Приложение N 4. Акт приема лица, доставленного (обратившегося) в специализированную организацию для оказания помощи лицам, находящимся в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения (Рекомендуемый образец)

Акт

приема лица, доставленного (обратившегося)

в специализированную организацию для оказания помощи лицам,

находящимся в состоянии алкогольного, наркотического

или иного токсического опьянения

Наименование и адрес специализированной организации _______________________

___________________________________________________________________________

Номер записи в журнале регистрации ________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) доставленного (обратившегося) лица ___

___________________________________________________________________________

Число, месяц и год рождения _______________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ________________________

___________________________________________________________________________

Дата, время доставления (обращения) _______________________________________

Откуда доставлен __________________________________________________________

Описание вещей, ценностей и документов, имеющихся у доставленного

(обратившегося) лица при себе, позволяющее их персонифицировать ___________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Фамилия и инициалы, должность, подписи доставивших лиц ____________________

___________________________________________________________________________

Фамилия и инициалы, подписи работников специализированной организации _____

___________________________________________________________________________

Описание вещей, ценностей и документов, имеющихся у доставленного

(обратившегося) лица при себе и принятых на хранение в специализированной

организации, позволяющее их персонифицировать _____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Фамилия и инициалы, подписи работников специализированной организации _____

___________________________________________________________________________

Сведения о возврате вещей, ценностей и документов, имевшихся у

доставленного (обратившегося) лица при себе и принятых на хранение в

специализированной организации, включая сведения о наличии (об отсутствии)

замечаний _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Фамилия и инициалы, подписи работников специализированной организации и

доставленного (обратившегося) лица ________________________________________

___________________________________________________________________________