Пересылочная накладная АГ (ГУ N 27 дс)

Образец ГУ N 27 дс

КОРЕШОК │

ПЕРЕСЫЛОЧНОЙ │ ПЕРЕСЫЛОЧНАЯ

НАКЛАДНОЙ │ НАКЛАДНАЯ

АГ │ АГ

│

На перевозку порожней│ На перевозку порожней цистерны, принадлежащей

цистерны, принадлежащей│ перевозчику, из-под слива светлых

перевозчику, из-под │ нефтепродуктов. ┌───────────┐

слива светлых │ Перевозчик _______________________└───────────┘

нефтепродуктов. │┌──────────────────┬──────────────┬────────────┐

││ Номер цистерны │Тип калибровки│ Количество │

││ │ цистерны │ осей │

Цистерна N ____________ │├──────────────────┼──────────────┼────────────┤

из-под ________________ ││ │ │ │

_______________________ │├──────────────────┴──────────────┴────────────┤

(указать наименование и ││Станция │

_______________________ ││и инфраструктура отправления │

код слитого светлого ││порожней цистерны │

_______________________ ││ │

нефтепродукта) ││Отправитель (полное │

││наименование организации, │

слитого _______________ ││слившей груз) │

(полное наиме- │├──────────────────────────────────────────────┤

_______________________ ││Наименование и код груза, │

нование организации, ││слитого из цистерны │

_______________________ │├──────────────────────────────────────────────┤

слившей груз) ││Цистерна слита полностью, внутренняя и │

││наружная поверхности котла очищены от │

Дата заполнения ││остатков груза, грязи (шлама) и льда │

пересылочной │├─────────────────────┬────────────────────────┤

накладной _____________ ││ │ Агент получателя груза │

││ │ │

Получатель ││ │Должность _____________ │

груза ________________ ││ │Подпись _____________ │

(должность и ││ │ │

подпись ││ Печать или │_______ число ________ │

разборчиво) ││ штемпель │ │

││ грузополучателя │________ мес. ______ г. │

┌───────────────────┐ │├─────────────────────┼────────────────────────┤

│штемпель получателя│ ││ Календарный штемпель│ │

│ груза │ ││ станции отправления │ │

└───────────────────┘ ││ порожней цистерны │ │

│└─────────────────────┴────────────────────────┘

│ Пересылочная накладная заполняется на

│ пишущей машинке, штемпелями или чернилами.

│ Пересылочная накладная с подчистками,

│ помарками, исправлениями, а также заполненная

│ карандашом, не принимается.

│ Грузоотправитель в соответствии с

│ Уставом железнодорожного транспорта Российской

│ Федерации несет ответственность за все

│ последствия неправильности, неточности или

│ неполноты сведений, указанных им в

│ пересылочной накладной.

Отметка о составлении акта о недосливе цистерн,

обнаруженном в пункте налива:

Цистерна прибыла под налив на ст. ___________________________ инф.

_________________ числа _______________ месяца __________ _____ г.

┌─────────────────────────┐

Подписи, удостоверяющие │ │

составление акта: │ │

│ │

Представитель перевозчика ____________ │ │

Представитель отправителя │ │

или промывочно-пропарочного │ Штемпель перевозчика │

пункта _______________________________ │ на станции │

└─────────────────────────┘