ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

СНИЛС

Номер полиса ОМС <4>

Наименование медицинской организации, поставившей на учет в связи с беременностью (с указанием адреса) <4>

Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <5>

Дата рождения (дд.мм.гггг)

Семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова)

Адрес места жительства <6>

Реквизиты записи акта о заключении (расторжении) брака <7>

Запись акта о заключении (расторжении) брака была сделана компетентным органом иностранного государства <7>

да/нет

(нужное подчеркнуть)

Реквизиты записи акта о смерти супруга <8>

Запись акта о смерти супруга была сделана компетентным органом иностранного государства <8>

да/нет

(нужное подчеркнуть)

Место работы <9>

ИНН работодателя

(налогового агента) <10>

Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся оформленный в соответствии с законодательством Российской Федерации уход в период расчета среднедушевого дохода семьи <11>