Лист 3

┌──────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐

│ (72) Автор (указывается │Полный почтовый адрес местожи- │

│ полное имя) │тельства, включающий официальное │

│ │наименование страны и ее код по │

│ │стандарту ВОИС ST.3 │

├──────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│ │ │

│ │ │

│ │ │

├──────────────────────────────┴─────────────────────────────────┤

│ Я ___________________________________________________________│

│ (полное имя) │

│ ┌─┐ │

│прошу не упоминать меня как автора при публикации сведений │ │ о│

│ ┌─┐ └─┘ │

│заявке │ │ о выдаче патента. │

│ └─┘ │

│Подпись автора │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Подпись │

│ │

│ │

│ │

│ Подпись заявителя или патентного поверенного, или иного│

│представителя заявителя, дата подписи (при подписании от имени│

│юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного│

│на это лица удостоверяется печатью) │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Бланк заявления ИЗ/зарег. Минюстом рег. N /лист 3