Лист 1

┌─────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────┐

Заполняет │ ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ │(21) РЕГИСТРАЦИОННЫЙ N │

ФИПС │оригиналов документов├───────────────────────────────────┬──────────────┤

│ заявки │(85) ДАТА ПЕРЕВОДА международной│ВХОДЯЩИЙ N │

│ │заявки на национальную фазу │ │

├─────────────────────┴──────┬────────────────────────────┴──────────────┤

│┌─┐ │АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ (полный почтовый адрес,│

││ │ (86) │имя или наименование адресата) │

│└─┘ │ │

│(регистрационный N междуна- │ │

│родной заявки и дата подачи,│ │

│установленные получающим ве-│ │

│домством) │ │

│┌─┐ │ │

││ │ (87) │ │

│└─┘ │ │

│(N и дата международной пуб-│ │

│ликации международной заяв- │Телефон: Телекс: Факс: │

│ки) │АДРЕС ДЛЯ СЕКРЕТНОЙ ПЕРЕПИСКИ (заполняется│

│┌─┐ │при подаче заявки на секретное изобретение)│

││ │ (96) │ │

│└─┘ │ │

│(N ЕА заявки и дата подачи │ │

│заявки, установленные полу- │ │

│чающим ведомством) │ │

│┌─┐ │ │

││ │ (97) │ │

Нужное от-│└─┘ │ │

метить │(N и дата публикации ЕА за- │ │

знаком х │явки) │ │

├────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤

Заявление │ ЗАЯВЛЕНИЕ │ В Федеральный институт промышленной │

с реквизи-│о выдаче патента Российской │ собственности │

тами, про-│ Федерации на изобретение │ Бережковская наб., 30, корп. 1, Москва, │

ставленны-│ │ Г-59, ГСП-5, 123995 │

ми Инсти- ├────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┤

тутом, │(54) НАЗВАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ │

является │ │

уведомле- │ │

нием о по-│ │

ступлении │ │

заявки ├────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────┤

│ ┌─┐ ┌─┐ │ │

│(71) ЗАЯВИТЕЛЬ │ │физическое лицо │ │ юридическое лицо │КОД организации│

│ └─┘ └─┘ │ по ОКПО │

│(Указывается полное имя или наименование│ │

│и местожительство или местонахождение, включая название│ │

│страны и полный почтовый адрес) │ │

│ │ │

│ │ │

│ │ │

│ ┌─┐ ┌─┐ правопреемником │ КОД страны │

│Данное лицо является │ │ автором │ │ автора │ по стандарту │

│ └─┘ └─┘ │ ВОИС ST.3 │

│┌─┐ ┌─┐ правопреемником │ │

││ │ работодателем │ │ работодателя │ │

│└─┘ └─┘ │ │

│┌─┐ ┌─┐ исполнителем │ │

││ │ государственным заказчиком │ │ (подрядчиком) работ│ │

│└─┘ └─┘ по государственному│ │

│ ┌─┐ ┌─┐ │ │

│ контракту для нужд │ │ РФ │ │ субъекта РФ _________,│ │

│ └─┘ └─┘ │ │

│ от имени которой(ого) выступает ____________________│ │

├────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────┤

│ Представителем заявителя назначен: │

│┌─┐ │

││ │ (74) ПАТЕНТНЫЙ ПОВЕРЕННЫЙ (полное имя, регистрационный номер, место-│

│└─┘ нахождение) │

│ │

│Телефон: Телекс: Факс: │

│┌─┐ │

││ │ ОБЩИЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ (полное имя одного из заявителей) │

│└─┘ │

│ │

│Телефон: Телекс: Факс: │

│┌─┐ │

││ │ ИНОЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ (полное имя, местонахождение) │

│└─┘ │

│ │

│Телефон: Телекс: Факс: │

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Бланк заявления ИЗ/зарег. Минюстом рег. N /лист 1