Приложение N 13. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на сервисное обслуживание вооружения и военной техники (форма)

Заявление

о внесении изменений в реестр лицензий на сервисное

обслуживание вооружения и военной техники

Причины внесения изменений в реестр лицензий: _____________________________

контактные данные:

факс: _____________________________________________________________________

адрес электронной почты (при наличии): ____________________________________

номер телефона (с указанием кода): ________________________________________

код (при наличии): ________________________________________________________

Способ получения результата услуги:

┌─┐ ┌─┐

с использованием личного кабинета на Едином портале: │ │ да, │ │ нет;

└─┘ └─┘

посредством заказного почтового отправления с уведомлением о вручении:

┌─┐ ┌─┐

│ │ да, │ │ нет;

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

на адрес электронной почты: │ │ да, │ │ нет;

└─┘ └─┘

Форма получения результата услуги:

┌─┐ ┌─┐

выписка из реестра лицензий: │ │ да, │ │ нет;

└─┘ └─┘

Сведения о лицензиате:

организационно-правовая форма организации: ________________________________

полное наименование организации: __________________________________________

сокращенное наименование организации (при наличии): _______________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации: ____________

индекс места нахождения организации: ______________________________________

субъект Российской Федерации места нахождения организации: ________________

наименование населенного пункта места нахождения организации: _____________

улица (проезд, шоссе, бульвар, проспект, переулок) места нахождения

организации: ______________________________________________________________

корпус (владение, строение) места нахождения организации: _________________

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________________

основной государственный регистрационный номер (ОГРН): ____________________

общероссийский классификатор предприятий и организаций (ОКПО): ____________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления лицензируемого вида деятельности:

субъект Российской Федерации: _____________________________________________

населенный пункт: _________________________________________________________

улица (проезд, шоссе, бульвар, проспект, переулок): _______________________

номер дома (строения, сооружения, здания, домовладения): __________________

номер квартиры (помещения, офиса, комнаты): _______________________________

номер телефона (с указанием кода): ________________________________________

данные, позволяющие идентифицировать место осуществления лицензируемого

вида деятельности (при отсутствии адреса): ________________________________

Сведения о выданных лицензиях:

наименование лицензии: ____________________________________________________

наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию: ___________________

причина переоформления лицензии: __________________________________________

номер лицензии: ___________________________________________________________

дата выдачи лицензии: __.__.____ г.;

Для взаимодействия с Лицензирующим органом выделен ________________________

фамилия, имя, отчество

(при наличии),

контактные телефоны

Должность руководителя

организации ____________________________________________________

М.П. (при наличии) должность, подпись, фамилия, имя, отчество

(при наличии)