Приложение N 21. Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах и (или) созданных реестровых записях (форма)

Заявление

об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных

в результате предоставления государственной услуги

документах и (или) созданных реестровых записях

Адрес места нахождения организации:

почтовый индекс: __________________________________________________________

субъект Российской Федерации: _____________________________________________

населенный пункт: _________________________________________________________

улица (проезд, шоссе, бульвар, проспект, переулок): _______________________

номер корпуса (владение, строение): _______________________________________

номер квартиры (помещения, офиса, комнаты): _______________________________

номер дома (строения, сооружения, здания, домовладения): __________________

Прошу внести исправления в документы, выданные в результате предоставления

государственной услуги, и (или) созданные реестровые записи, содержащие

опечатки и (или) ошибки: __________________________________________________

наименование документа, содержащего опечатку и (или) ошибку: ______________

сведения о реестровой записи, содержащей опечатку и (или) ошибку: _________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления лицензируемого вида деятельности:

субъект Российской Федерации: _____________________________________________

населенный пункт: _________________________________________________________

улица (проезд, шоссе, бульвар, проспект, переулок): _______________________

номер дома (строения, сооружения, здания, домовладения): __________________

номер квартиры (помещения, офиса, комнаты): _______________________________

номер телефона (с указанием кода): ________________________________________

данные, позволяющие идентифицировать место осуществления лицензируемого

вида деятельности (при отсутствии адреса): ________________________________

Сведения о выданных лицензиях:

номер лицензии: ___________________________________________________________

наименование лицензии: ____________________________________________________

дата выдачи лицензии: __.__.____ г.;

Сведения о соискателе лицензии (лицензиате):

организационно-правовая форма организации: ________________________________

полное наименование организации: __________________________________________

сокращенное наименование организации (при наличии): _______________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации: ____________

индекс места нахождения организации: ______________________________________

субъект Российской Федерации места нахождения организации: ________________

наименование населенного пункта места нахождения организации: _____________

улица (проезд, шоссе, бульвар, проспект, переулок) места нахождения

организации: ______________________________________________________________

корпус (владение, строение) места нахождения организации: _________________

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________________

основной государственный регистрационный номер (ОГРН): ____________________

общероссийский классификатор предприятий и организаций (ОКПО): ____________

Способ получения результата услуги:

┌─┐ ┌─┐

с использованием личного кабинета на Едином портале: │ │ да, │ │ нет;

└─┘ └─┘

посредством заказного почтового отправления с уведомлением о вручении:

┌─┐ ┌─┐

│ │ да, │ │ нет;

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

на адрес электронной почты: │ │ да, │ │ нет;

└─┘ └─┘

Форма получения результата услуги:

┌─┐ ┌─┐

выписка из реестра лицензий: │ │ да, │ │ нет;

└─┘ └─┘

Для взаимодействия с Лицензирующим органом выделен ________________________

фамилия, имя, отчество

(при наличии),

контактные телефоны

Должность руководителя

организации ____________________________________________________

М.П. (при наличии) должность, подпись, фамилия, имя, отчество

(при наличии)