Приложение N 3. Сведения о помещениях, предназначенных для осуществления лицензируемой деятельности (форма)

Приложение N 3

к Административному регламенту

См. данную форму в MS-Word.

(форма)

Сведения

о помещениях, предназначенных для осуществления

лицензируемой деятельности

N п/п

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности

Характеристика помещения (назначение, площадь м2)

Право собственности (организация-собственник, реквизиты документа)

Аренда (реквизиты договора, дата окончания, реквизиты государственной регистрации договора)

Должность руководителя ___________/____________________________________/

подпись фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П. (при наличии)