Приложение N 5. Портфолио (Рекомендуемый образец)

ПОРТФОЛИО

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________

Дата получения последнего сертификата специалиста или прохождения

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

аккредитации специалиста │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

Уровень образования (высшее/среднее профессиональное) _____________________

Специальность (должность - для лиц с немедицинским образованием), по

которой проводится аккредитация ___________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘

Полное наименование организации, в которой аккредитуемый осуществляет

профессиональную деятельность (при наличии) _______________________________

(в соответствии с данными, содержащимися в едином государственном реестре

юридических лиц/едином государственном реестре индивидуальных

предпринимателей)

Занимаемая должность (при наличии) ________________________________________

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Дата формирования портфолио │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘