Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

Члены семьи, которым назначается пенсия

Члены семьи, которым назначается пенсия:

Степень родства

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Число, месяц и год рождения

Отметки о прекращении выплаты пенсии

дата

причина

1

2

3

4

5

Работник пенсионного отдела ___________ _______________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

Начальник пенсионного отдела ___________ _______________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

Домашний адрес получателя пенсии: _________________________________________