Приложение N 11. Заявление (Рекомендуемый образец)

______________________________________

(уполномоченному руководителю)

______________________________________

(специальное звание, фамилия, имя,

отчество (при наличии)

от __________________________________,

(специальное звание, фамилия, имя,

отчество (при наличии)

проживающего по адресу: ______________

_____________________________________,

адрес электронной почты: _____________

тел.: ________________________________

моб. тел.: ___________________________

Заявление

Я, _______________________________________________, ____ года рождения,

зарегистрированный(ая) по адресу: _________________________________________

__________________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________

__________________________________________________________________________,

прошу Вас направить в банк распоряжение на перечисление моей пенсии на

счет, открытый в: ________________________________________________________.

Банковские реквизиты:

наименование банка получателя: ________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

БИК банка получателя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

корр. счет банка получателя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

расч. счет банка получателя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

номер счета получателя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

номер пластиковой карты получателя (при наличии) _____________________.

О возможных рисках, связанных с сохранностью денежных средств в

выбранном по своему усмотрению коммерческом банке, я предупрежден и

претензий к ФССП России по данному вопросу не имею.

"__" ________ 20__ г. _____________________________

(подпись)

Должностное лицо, проверившее и принявшее заявление.

"__" ________ 20__ г. _____________________________

(подпись)