Главная
Документы
Раздел I. Данные о гражданине

Положения данного документа, касающиеся использования ФГИС "ЕПГУ", вступили в силу с 1 февраля 2023 года.

Приказ Минтруда России N 488н, Минздрава России N 551н от 12.08.2022 "Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией и порядка ее заполнения" (Зарегистрировано в Минюсте России 10.11.2022 N 70900)

Раздел I. Данные о гражданине

6. Фамилия, имя, отчество (при наличии):

7. Дата рождения (день, месяц, год): "__" _____________ ____ г.;

возраст (число полных лет, для ребенка в возрасте до 1 года - число полных месяцев): _______________________________________________________________

8. Пол (нужное отметить):

8.1. 00000015.wmz Мужской

8.2. 00000016.wmz Женский

9. Гражданство (нужное отметить):

9.1. 00000017.wmz Гражданин Российской Федерации

9.2. 00000018.wmz Гражданин иностранного государства, находящийся на территории Российской Федерации

9.3. 00000019.wmz Лицо без гражданства, находящееся на территории Российской Федерации

10. Отношение к воинской обязанности (нужное отметить):

10.1. Гражданин, состоящий на воинском учете	10.2. Гражданин, не состоящий на воинском учете, но обязанный состоять на воинском учете
10.3. Гражданин, поступающий на воинский учет	10.4. Гражданин, не состоящий на воинском учете

11. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации):

11.1. Государство: __________________________________________________________

11.2. Почтовый индекс: _____________________________________________________

11.3. Субъект Российской Федерации: _________________________________________

11.4. Район: _______________________________________________________________

11.5. Наименование населенного пункта: ______________________________________

11.6. Улица: _______________________________________________________________

11.7. Дом (корпус, строение): _______________

11.8. Квартира: ___________________

12. Лицо без определенного места жительства 00000024.wmz (в случае если гражданин не имеет определенного места жительства)

13. Гражданин находится (нужное отметить и указать):

13.1. 00000025.wmz В медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях

13.1.1. Адрес медицинской организации:

_______________________

13.1.2. ОГРН медицинской организации:

_______________________

13.2. 00000026.wmz В организации социального обслуживания, оказывающей социальные услуги в стационарной форме социального обслуживания

13.2.1. Адрес организации социального обслуживания:

_______________________

13.2.2. ОГРН организации социального обслуживания:

_______________________

13.3. 00000027.wmz В исправительном учреждении

13.3.1. Адрес исправительного учреждения:

_______________________

13.3.2. ОГРН исправительного учреждения:

_______________________

13.4. 00000028.wmz Иная организация

13.4.1. Адрес организации:

_______________________

13.4.2. ОГРН организации:

_______________________

13.5. 00000029.wmz По месту жительства (по месту пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации)

14. Контактная информация:

14.1. Номера телефонов: ____________________________________________________

14.2. Адрес электронной почты (при наличии): ________________________________

15. Сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета (СНИЛС) и полисе обязательного медицинского страхования:

СНИЛС: ______-________-______ ___

Номер полиса обязательного медицинского страхования (при наличии): _________________________

16. Документ, удостоверяющий личность:

16.1. Наименование: ________________________________________________________

16.2. Серия ___________, номер _____________

16.3. Кем выдан: ___________________________________________________________

16.4. Дата выдачи (день, месяц, год): "__" ___________ ____ г.

17. Сведения о законном или уполномоченном представителе гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу:

17.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): ___________________________________

17.1.1. Дата рождения (день, месяц, год): "__" ___________ ____ г.

17.2. Документ, удостоверяющий полномочия законного или уполномоченного представителя: ____________________________________________________________

17.2.1. Наименование: ______________________________________________________

17.2.2. Серия ____________, номер ___________

17.2.3. Кем выдан: _________________________________________________________

17.2.4. Дата выдачи (день, месяц, год): "__" _________ ____ г.

17.3. Документ, удостоверяющий личность:

17.3.1. Наименование: ______________________________________________________

17.3.2. Серия ____________, номер ___________

17.3.3. Кем выдан: _________________________________________________________

17.3.4. Дата выдачи (день, месяц, год): "__" _______________ ____ г.

17.4. Контактная информация:

17.4.1. Номера телефонов: ___________________________________________________

17.4.2. Адрес электронной почты (при наличии): _______________________________

17.5. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ______-________-______ ___

17.6. Сведения об организации в случае возложения опеки (попечительства) на юридическое лицо:

17.6.1. Наименование: ______________________________________________________

17.6.2. Адрес: _____________________________________________________________

17.6.3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): ______________

18. Гражданин направляется на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):

18.1. 00000030.wmz Первично

18.2. 00000031.wmz Повторно

19. Сведения из согласия на направление и проведение медико-социальной экспертизы:

19.1. Гражданин (его законный или уполномоченный представитель) дал согласие на направление и проведение медико-социальной экспертизы "__" ________ 20__ г.

19.2. Предпочтительная форма проведения медико-социальной экспертизы (нужное отметить):

19.2.1. 00000032.wmz личным присутствием (очно)

19.2.2. 00000033.wmz без личного присутствия (заочно)

19.3. Предпочтительный способ получения уведомления о проведении медико-социальной экспертизы (нужное отметить):

19.3.1. 00000034.wmz по каналам телефонной связи, включая мобильную связь, в том числе посредством направления коротких текстовых сообщений

19.3.2. 00000035.wmz в форме документа на бумажном носителе заказным почтовым отправлением

19.3.3. 00000036.wmz в форме электронного документа с использованием федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"

20. Сведения о результатах предыдущей медико-социальной экспертизы (в случае направления на медико-социальную экспертизу повторно):

20.1. Наличие инвалидности на момент направления на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):

20.1.1. 00000037.wmz Первая группа

20.1.2. 00000038.wmz Вторая группа

20.1.3. 00000039.wmz Третья группа

20.1.4. 00000040.wmz Категория "ребенок-инвалид"

20.2. Дата, до которой установлена инвалидность (день, месяц, год) "__" ________ 20__ г.

20.3. Период, в течение которого гражданин находился на инвалидности на момент направления на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):

20.3.1. 00000041.wmz Один год

20.3.2. 00000042.wmz Два года

20.3.3. 00000043.wmz Три года

20.3.4. 00000044.wmz Четыре и более лет

20.4. Причина инвалидности, имеющаяся на момент направления на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):

20.4.1. Общее заболевание	20.4.2. Трудовое увечье	20.4.3. Профессиональное заболевание	20.4.4. Инвалидность с детства
20.4.5. Инвалидность с детства вследствие ранения (контузии, увечья), связанная с боевыми действиями в период Великой Отечественной войны 1941 - 1945 годов	20.4.6. Военная травма	20.4.7. Заболевание получено в период военной службы	20.4.8. Заболевание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с катастрофой на Чернобыльской АЭС
20.4.9. Заболевание связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС	20.4.10. Заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС	20.4.11. Заболевание связано с аварией на производственном объединении "Маяк"	20.4.12. Заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с аварией на производственном объединении "Маяк"
20.4.13. Заболевание связано с последствиями радиационных воздействий	20.4.14. Заболевание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с непосредственным участием в действиях подразделений особого риска	20.4.15. Заболевание (ранение, контузия, увечье), полученное лицом, обслуживавшим действующие воинские части Вооруженных Сил СССР и Вооруженных Сил Российской Федерации, находившиеся на территориях других государств в период ведения в этих государствах боевых действий	20.4.16. Инвалидность вследствие ранения (контузии, увечья), полученного в связи с участием в боевых действиях в составе отрядов самообороны Республики Дагестан в период с августа по сентябрь 1999 г. в ходе контртеррористических операций на территории Республики Дагестан
20.4.17. Иные причины, установленные законодательством Российской Федерации (указать): _________________ _________________	20.4.18. Причины инвалидности, установленные в соответствии с законодательством, действовавшим на момент установления инвалидности (указать): _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________

20.5. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах на момент направления гражданина на медико-социальную экспертизу: _____________________ 20.6. Срок, на который установлена степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: ______________________________________________ 20.7. Дата, до которой установлена степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах (день, месяц, год): "__" _____________ ____ г. 20.8. Степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах), установленные по повторным несчастным случаям на производстве и профессиональным заболеваниям, и даты, до которых они установлены:



21. Сведения о получении образования (при получении образования): 21.1. Наименование и адрес образовательной организации, в которой гражданин получает образование:


21.2. Курс, класс, возрастная группа детского дошкольного учреждения (нужное подчеркнуть и указать): _____________________________________________________ 21.3. Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение:


22. Сведения о трудовой деятельности (при осуществлении трудовой деятельности):

22.1. Основная профессия (специальность, должность):

22.2. Квалификация (класс, разряд, категория, звание):

22.3. Стаж работы:
22.4. Выполняемая работа на момент направления на медико-социальную экспертизу с указанием профессии (специальности, должности):



22.5. Условия и характер выполняемого труда:


22.6. Место работы (наименование организации):


22.7. Адрес места работы:

Приложение N 1. Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией (Форма N 088/у) Раздел II. Клинико-функциональные данные гражданина