Лист А. Сведения о членах хуторского, станичного, городского казачьего общества, принявших на себя обязательства по несению государственной или иной службы

Лист А

Сведения о членах хуторского, станичного, городского

казачьего общества, принявших на себя обязательства

по несению государственной или иной службы <*>

___________________________________________________________________________

(полное наименование казачьего общества)

1

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения

ИНН (при наличии)

Данные документа, удостоверяющего личность

Вид документа

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Код подразделения

-

Адрес места жительства

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Район

Город

Населенный пункт

Улица (проспект, переулок и прочее)

Номер дома

(владение)

Корпус

(строение)

Квартира

2

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения

ИНН (при наличии)

Данные документа, удостоверяющего личность

Вид документа

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Код подразделения

-

Адрес места жительства

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Район

Город

Населенный пункт

Улица (проспект, переулок и прочее)

Номер дома (владение)

Корпус

(строение)

Квартира

(подпись заявителя)

--------------------------------

<*> Если сведения не умещаются в листе Б, заполняется необходимое

количество листов.

┌─┬─┐

Страница │0│7│

┌─┬─┬─┬─┼─┼─┤

Форма N │Г│Р│К│О│0│1│

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘