Информация о суммах платы, подлежащих внесению в бюджет

│ Информация о суммах платы, подлежащих внесению в бюджет │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

│ ┌─────────────────────────────┬────────────────────────┐ │

│ │ Категория объекта, │ Сумма платы, │ │

│ │ оказывающего негативное │ подлежащая внесению в │ │

│ │ воздействие на окружающую │ бюджет │ │

│ │ среду │ │ │

│ ├─────────────────────────────┼────────────────────────┤ │

│ │ │ │ │

│ ├─────────────────────────────┼────────────────────────┤ │

│ │ │ │ │

│ ├─────────────────────────────┼────────────────────────┤ │

│ │ │ │ │

│ ├─────────────────────────────┼────────────────────────┤ │

│ │ │ │ │

│ ├─────────────────────────────┼────────────────────────┤ │

│ │ ИТОГО │ │ │

│ └─────────────────────────────┴────────────────────────┘ │

│ │

│ Достоверность и полноту сведений, указанных на данных страницах, подтверждаю: │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Исполнитель _____________________ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│ (подпись, ф.и.о.) цифрами: день, месяц, год │

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─┬─┐

Страница N │ │ │

└─┴─┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐