Сумма страховых взносов на обязательное медицинское страхование, подлежащая уплате

Сумма страховых взносов на обязательное медицинское

страхование, подлежащая уплате

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Код бюджетной классификации 040 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Сумма страховых взносов, ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

подлежащая уплате за 050 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │

расчетный (отчетный) период └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

в том числе за последние три месяца расчетного (отчетного) периода:

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

первый месяц 051 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

второй месяц 052 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

третий месяц 053 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной

странице, подтверждаю:

┌─┐ ____________ (подпись) ________________ (дата) ┌─┐

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

└─┘││││││││││││││││││││││└─┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

││││││││││││││││││││││ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

││ 1620 ││ 6182 ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Стр.│ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘