Приложение N 5. Реестр заключений по результатам медико-экономического контроля (Форма)

Реестр

заключений по результатам медико-экономического контроля

от "__" ____________ 202_ г. N ________

Период с "__" __________ 202_ г. по "__" __________ 202_ г.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования/территориальный фонд обязательного медицинского страхования, получивший счета от медицинской организации _______________________________________________________________

Код Федерального фонда обязательного медицинского страхования/территориального фонда обязательного медицинского страхования, получившего счета от медицинской организации <1> ___________________________________________________________

Код территории местонахождения Федерального фонда обязательного медицинского страхования/территориального фонда обязательного медицинского страхования <2> __________________________________________________________________________

Наименование медицинской организации, предоставившей счет __________________

Код медицинской организации, предоставившей счет <3> ________________________

Код территории местонахождения медицинской организации, предоставившей счет <4> ______________________________________________________________________