I. Общая часть

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования/территориальный

фонд обязательного медицинского страхования _______________________________

Наименование страховой медицинской организации ____________________________

Наименование медицинской организации ______________________________________

Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования

по месту страхования застрахованного лица (при проведении

межтерриториальных взаиморасчетов) ________________________________________

Номер счета/реестра счетов ________________________________________________

Период, за который предоставлен счет/реестр счетов:

с "__" _________ 202_ г. по "__" ___________ 202_ г.