Приказ ФФОМС от 19.09.2022 N 120н "Об установлении форм заключения по результатам медико-экономического контроля, заключения по результатам медико-экономической экспертизы, заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи, заключения...

I. Общая часть

Форма и вид проведения экспертизы:

плановая 00000009.wmz внеплановая 00000010.wmz тематическая 00000011.wmz целевая 00000012.wmz повторная 00000013.wmz (отметить нужное)

Эксперт качества медицинской помощи:

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) или идентификационный номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи <1>)

Специальность эксперта качества медицинской помощи

Поручение:

______________________________________ от "__" ___________ 202_ г.

(наименование направившей организации)

N _____

Федеральный фонд обязательного медицинского

страхования/территориальный фонд обязательного медицинского

страхования ______________________________________________________

Наименование страховой медицинской организации

Наименование медицинской организации

Условия оказания медицинской помощи <2> (отметить нужное): вне медицинской организации 00000014.wmz амбулаторно 00000015.wmz в дневном стационаре 00000016.wmz стационарно 00000017.wmz

Профиль оказанной медицинской помощи

Номер и дата счета за оказанные медицинские услуги

Проверяемый период: с "__" _________ 202_ г. по "__" __________ 202_ г.

Приложение N 3. Заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи (Форма) II. Результаты экспертизы качества медицинской помощи