Приказ ФФОМС от 19.09.2022 N 120н "Об установлении форм заключения по результатам медико-экономического контроля, заключения по результатам медико-экономической экспертизы, заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи, заключения...

II. Результаты медико-экономической экспертизы

N п/п

N позиции в счете

Профиль оказанной медицинской помощи

N полиса обязательного медицинского страхования

Дата рождения застрахованного лица

N медицинской карты

Диагноз <3> (код МКБ-10 <4>)

Даты оказания помощи <5>

Сумма, принятая к оплате <6>, рублей

Код нарушения (дефекта) <7>

Описание выявленных нарушений (дефектов) <8>

Отметка о передаче случая на экспертизу качества медицинской помощи

Сумма финансовых санкций, рублей

Сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты, рублей

Сумма штрафа, рублей

дата начала

дата окончания

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

Дополнительно проверена следующая учетно-отчетная документация:

Всего проверено случаев оказания медицинской помощи ________ на сумму ________ рублей.

Из них признано содержащими нарушения при оказании медицинской помощи ________ случаев.

Подлежит неоплате и (или) уменьшению оплаты ________ случаев на сумму ________ рублей.

Сумма штрафов за выявленные нарушения составляет ________ рублей по ________ случаям.
I. Общая часть III. Выводы