Расписка

Повестку на имя _________________________________________ о явке в

районный

___________________________________ суд на "__" __________ 20__ г.

городской

в качестве _____________________ получил _________________ 20__ г.

1. Лично ______________________________________ (подпись адресата)

2. Для передачи __________________________________________________

(подпись получателя с указанием отношения

к адресату)

Подпись получателя удостоверяю:

письмоносец ______________________________________________________

3. Повестка не вручена вследствие ________________________________

Письмоносец ______________________________________________________

__________________________________________________________________

Четвертая страница