Приложение N 1. Предварительная заявка

Приложение N 1

ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ЗАЯВКА

На участие

__________________________

Наименование соревнований

от ___________________________

сборная команда субъекта РФ

N п/п	Фамилия, Имя, Отчество (полностью)	Дата рождения (полностью)	N паспорта	Место жительства (прописка по паспорту)	Фамилия, Имя, Отчество тренера (полностью)	Виза врача

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта М.П.		Подпись	Ф.И.О.
Представитель команды		Подпись	Ф.И.О.
М.П.
Врач	Допущено _________ чел.	Подпись	Ф.И.О.
М.П. медицинской организации
"___" ____________________ 20___ г.