Приложение 24. По случаю потери кормильца

(желтая полоса)

(Размер бланка:

слева направо - 150 мм;

сверху вниз - 110 мм.

Изготовляется на

плотной бумаге)

__________________________________________________________________

наименование органа безопасности, назначившего пенсию

Пенсионное дело N ______

ПО СЛУЧАЮ ПОТЕРИ КОРМИЛЬЦА

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

__________________________________________________________________

2. Год, число, месяц рождения кормильца __________________________

3. Звание ________________________________________________________

4. Должность и последнее место службы ____________________________

__________________________________________________________________

военнослужащий

5. Кормилец ---------------- умер __ __________ 200_ г. от причин,

пенсионер

связанных

-------------- с исполнением обязанностей военной службы.

не связанных

6. Получатель пенсии _____________________________________________

фамилия, имя, отчество

7. Пенсия назначена с __ ___________ 19__ г. в соответствии со ст.

_________ Закона Российской Федерации "О пенсионном обеспечении

лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел,

Государственной противопожарной службе, органах по контролю за

оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях

и органах уголовно-исполнительной системы, и их семей" на _______

членов семьи в размере _________% денежного довольствия каждому.

8. Денежное довольствие: а) должностной оклад -

_______ руб.;

б) оклад по воинскому званию

_____ руб.;

в) процентная надбавка за

выслугу лет (%) - ____ руб.

_____________________________________

Всего _______ руб.

Принято в расчет _______ руб.

9. Основания для надбавок и повышений ____________________________

__________________________________________________________________

10. Районный коэффициент _________________________________________

11. Сумма пенсии в месяц (с надбавками и повышениями) ____________

________ руб.

12. Члены семьи, на которых назначена пенсия:

┌────────┬────────────────────────┬────────────────┬─────────────┐

│Степень │ Фамилия, имя, отчество │Число, м-ц и год│ Степень │

│родства │ │ рождения │ ограничения │

│ │ │ │ способности │

│ │ │ │ к труд. │

│ │ │ │ деят-ти │

│ │ │ │ (группа │

│ │ │ │ инвалид-ти) │

├────────┼────────────────────────┼────────────────┼─────────────┤

│ │ │ │ │

│ │ │ │ │

│ │ │ │ │

└────────┴────────────────────────┴────────────────┴─────────────┘

13. Перерасчет пенсии:

┌────────────────────┬───────────┬──────────────┬────────────────┐

│Причина (основание) │ С какого │ Количество │ Размер пенсии │

│ перерасчета │ времени │ иждивенцев │ в руб. │

├────────────────────┼───────────┼──────────────┼────────────────┤

│ │ │ │ │

│ │ │ │ │

│ │ │ │ │

│ │ │ │ │

│ │ │ │ │

│ │ │ │ │

│ │ │ │ │

└────────────────────┴───────────┴──────────────┴────────────────┘

14. Выплата пенсии прекращена __ ____________ 200_ г.

Подпись лица, заполнившего карточку ________________

__ ______________ 200_ г.