Приказ Минздравсоцразвития России от 05.10.2005 N 617 (ред. от 04.08.2022) "О Порядке направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний"...

Приложение N 1. Направление к месту лечения для получения медицинской помощи

Приложение N 1

к Порядку

направления граждан органами

исполнительной власти субъектов

Российской Федерации в сфере

здравоохранения к месту лечения

при наличии медицинских показаний,

утвержденному Приказом

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 5 октября 2005 г. N 617

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минздрава России от 27.08.2015 N 598н)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

ОБРАЗЕЦ

__________________________________________________________________

Наименование органа исполнительной власти субъекта

Российской Федерации в сфере здравоохранения

НАПРАВЛЕНИЕ N ____

к месту лечения для получения медицинской помощи

(заполняется органом исполнительной власти субъекта

Российской Федерации в сфере здравоохранения)

в медицинское учреждение _____________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

СНИЛС _______________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

1. Код ┌─┬─┬─┐ 2. Номер ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

категории │ │ │ │ страхового │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

льготы └─┴─┴─┘ полиса ОМС └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

─────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────

3. Ф.И.О. │

─────────────────┴───────────┬──────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬───────────────────

4. Пол: 1 - муж.; 2 - жен. │5. Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │

─────────────────────────────┴──────────────────┴─┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴───────────────────

6. Документ, удостоверяющий личность │

(название,│серия и номер): │

──────────────────────────────────────────┬───────┴─────────────────────────────────

7. Адрес регистрации по месту жительства: │

──────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────

8. Социальный статус, в т.ч. занятость: 1 - дошкольник: 1.1 - организован,

1.2 - неорганизован; 2 - учащийся; 3 - работающий; 4 - неработающий;

┌───┐

5 - пенсионер; 6 - военнослужащий, код │ │7 - член семьи военнослужащего; 8 - БОМЖ

───────────────────────────────────────┴───┴────────────────────────────────────────

9. Инвалидность: 1 - I гр., 2 - II гр., 3 - III гр., 4 - установлена впервые

в жизни, 5 - ребенок-инвалид, 6 - инвалид с детства; 7 - снята

────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

10. Заключение Комиссии субъекта РФ (диагноз) Код по МКБ-10

────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

11. 1 - нуждается в медицинской помощи; 2 - в т.ч. повторно по рекомендации МУ

────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

12. Характер заболевания: 1 - острое ___________ 2 - хроническое ___________________

────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

13. Номер и дата ответа МУ N Дата

────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

14. Дата госпитализации в МУ

────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Подпись Председателя Комиссии органа исполнительной власти субъекта

Российской Федерации в сфере здравоохранения Печать

────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Линия отреза

────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Наименование органа исполнительной власти субъекта

Российской Федерации в сфере здравоохранения, выдавшего Направление

Порядок направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний Талон N 1 к Направлению к месту лечения для получения медицинской помощи