Приложение 6. Заявление (образец)

ОБРАЗЕЦ

Федеральный орган исполнительной

власти по интеллектуальной

собственности

Бережковская наб., д. 30, к. 1,

Москва, Г-59, ГСП-5, 123995

от _____________________________

(наименование юридического

________________________________

лица или Ф.И.О. физического

лица)

адрес для переписки ____________

________________________________

телефон ________________________

свидетельство на товарный знак N

(международная регистрация N и

т.п.)

________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зарегистрировать изменения к лицензионному договору,

зарегистрированному в федеральном органе исполнительной власти по

интеллектуальной собственности ____________ за N __________.

Настоящим также уведомляю, что моим патентным поверенным

является _________________________________________________________

(указывается Ф.И.О. патентного поверенного, его

регистрационный номер)

который уполномочен вести переписку и совершать все юридически

значимые действия, связанные с рассмотрением данного заявления.

Приложение:

1. Документ, подтверждающий соглашение сторон договора о

внесении изменений.

2. Документ об уплате пошлины за регистрацию внесения

изменений.

(руководитель организации) (дата, подпись, расшифровка

подписи, печать)

(физическое лицо) (дата, подпись, расшифровка

подписи)