3.6. Лекарственное лечение

Значительное расширение арсенала эффективных опций лекарственного лечения распространенного ГЦР за последние годы, особенно во второй-третьей линии лечения, в отсутствие достоверных данных по сравнительной эффективности требует взвешенного подхода, основанного на учете множества индивидуальных параметров пациента и заболевания. Для ГЦР не известно факторов прогноза эффективности иммунотерапии, ингибиторов протеинкиназ и цитотоксической химиотерапии.

- Системная терапия рекомендуется врачом-онкологом пациентам с ГЦР для улучшения выживаемости и контроля роста опухоли при [87 - 93]:

- наличии объективных признаков опухолевого процесса и удовлетворительном общем состоянии (0 - 1 балл по шкале ECOG (Приложение Г2));

- сохранной функции печени (класс A или B по Child - Pugh, 5 - 7 баллов);

- невозможности применения локальных методов лечения (резекции, трансплантации печени, (химио-)эмболизации опухолевых узлов);

- внутрипеченочном локализованном ГЦР (как терапия ожидания трансплантации);

- внепеченочном метастазировании и/или прогрессировании процесса в печени после применения локальных методов лечения.

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: для проведения лекарственной терапии необходима морфологическая (цитологическая/гистологическая) верификация опухолевого процесса, но она не требуется, если на фоне установленного диагноза цирроза печени на мультифазной КТ или динамической контрастной МРТ опытным рентгенологом выявляется типичная для ГЦР рентгенологическая картина гиперваскулярной опухоли печени (с "вымыванием" контраста в венозной фазе).

Декомпенсация цирроза печени конкурентно влияет на общую выживаемость. Необходим мониторинг функции печени, проведение активной профилактики осложнений цирроза печени и их лечение под наблюдением гастроэнтеролога. У пациентов с ГЦР на фоне впервые выявленного декомпенсированного цирроза печени следует провести консультацию гастроэнтеролога для подбора и проведения терапии осложнений цирроза; при улучшении функции печени и удовлетворительном состоянии пациента оправдано повторное обсуждение перспектив противоопухолевого лечения на мультидисциплинарном консилиуме. У пациентов с недавно (давностью до 3 мес.) состоявшимся кровотечением, артериальным или венозным тромбозом, клинически выраженной и плохо компенсируемой сердечно-сосудистой патологией лечение ингибиторами протеинкиназ или прямых ингибиторов неоангиогенеза сопряжено с высоким риском осложнений.

При декомпенсированном циррозе (класса B/C по Child - Pugh) цитотоксическое лечение не проводится.

Вероятность реактивации вирусных гепатитов на фоне системной противоопухолевой терапии низкая, хотя в случаях HBs-положительного хронического вирусного гепатита B необходима одновременная противовирусная терапия аналогами нуклеозидов в течение всего противоопухолевого лечения.