О применении данного документа см. пункт 2.

5. Сведения о количественном и качественном расхождении при приемке товаров, работ, услуг

Код строки

Код товара/работ, услуг

Наименование товара (описание выполненных работ, оказанных услуг)

Всего отклонений по количеству и качеству

В том числе отклонения по количеству

В том числе отклонения по качеству

недостача

излишки

брак и бой

несоответствие страны происхождения товара

регистрационный номер декларации на товары/регистрационный номер партии товара, подлежащего прослеживаемости, не соответствующий номеру, заявленному в перевозочных документах

несоответствие требованиям, функциональным и техническим характеристикам

прочее

количество (объем)

стоимость товаров (работ, услуг), с НДС

количество

стоимость товаров, с НДС

количество

стоимость товаров, с НДС

количество (объем)

стоимость товаров (работ, услуг), с НДС

цифровой код

краткое наименование

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

Итого

Итого

Итого

Итого

Приложение N

(наименование документа)

(имя файла.pdf)

Приложение N

(наименование документа)

(имя файла.pdf)

Председатель комиссии

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

Члены комиссии:

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

Ответственный исполнитель

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

(номер контактного телефона)

(электронный адрес)

Представитель поставщика (подрядчика)

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

"__" __________ 20__ г.

Товары, работы, услуги приняты

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

"__" __________ 20__ г.