Приложение 4. Ходатайство

Президенту Место

Российской Федерации для

фотокарточки <*>

М.П. <**>

ХОДАТАЙСТВО

Прошу принять меня в гражданство Российской Федерации.

Ниже сообщаю о себе следующие сведения <***>:

--------------------------------

<*> К заявлению прилагаются четыре фотокарточки размером 5 х 6

см.

<**> Проставляется печать органа внутренних дел.

<***> Все графы ходатайства заполняются собственноручно,

полностью, разборчиво, без сокращений, аббревиатур, исправлений и

прочерков (за исключением пунктов 6, 7).

1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________

__________________________________________________________________

2. Наличие прежних фамилий, имен и отчеств, причины и даты их

изменения ________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

3. Число, месяц, год и место рождения ________________________

4. Пол _______________________________________________________

5. Семейное положение ________________________________________

6. Национальность (по желанию) _______________________________

7. Вероисповедание (по желанию) ______________________________

8. Образование и специальность по образованию, профессия _____

__________________________________________________________________

(где, когда и какое учебное заведение окончено, номер диплома,

дата выдачи, место выдачи)

9. Ученая степень ____________________________________________

(номер диплома, дата выдачи, место выдачи)

ученое звание ____________________________________________________

(номер диплома, дата выдачи, место выдачи)

10. Гражданство (гражданства) в настоящее время (имели ли

ранее иное гражданство, причина выхода) __________________________

11. Намерены ли сохранить имеющееся гражданство иностранного

государства ______________________________________________________

12. Принадлежность к гражданству Российской Федерации или СССР

ранее, основание и дата его прекращения __________________________

__________________________________________________________________

13. Обращались ли ранее с ходатайством о приеме в гражданство

Российской Федерации (если да, то когда и в какой орган) _________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

14. Проживание на территории Российской Федерации ____________

__________________________________________________________________

(с какого времени, в том числе непрерывно)

подтвержденное регистрацией по местам жительства и местам

пребывания

┌────┬──────────────┬────────────────┬────────────┬──────────────┐

│ N │ Республика, │ Район, │ Вид │ Дата │

│п/п │ край, область│город, деревня, │регистрации │ регистрации │

│ │ │ село │(постоянная,│ (постановка, │

│ │ │ │ временная) │ снятие) │

├────┼──────────────┼────────────────┼────────────┼──────────────┤

│ │ │ │ │ │

├────┼──────────────┼────────────────┼────────────┼──────────────┤

│ │ │ │ │ │

├────┼──────────────┼────────────────┼────────────┼──────────────┤

│ │ │ │ │ │

└────┴──────────────┴────────────────┴────────────┴──────────────┘

15. Выезд в период постоянного проживания на территории

Российской Федерации за ее пределы

┌───────────────────────────────┬────────────────────────────────┐

│ Выезд │ Въезд │

├──────┬───────┬────┬───────────┼───────┬───────────┬────────────┤

│Страна│ Цель │Дата│Место │Страна │ Дата │Место │

│въезда│поездки│ │пересечения│выезда │ │пересечения │

│ │ │ │границы и │ │ │границы и │

│ │ │ │вид транс- │ │ │вид транс- │

│ │ │ │порта │ │ │порта │

├──────┼───────┼────┼───────────┼───────┼───────────┼────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├──────┼───────┼────┼───────────┼───────┼───────────┼────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├──────┼───────┼────┼───────────┼───────┼───────────┼────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

└──────┴───────┴────┴───────────┴───────┴───────────┴────────────┘

16. Привлекались ли к уголовной ответственности на территории

бывшего СССР и за его пределами (если да, то когда, где, по каким

статьям уголовного законодательства соответствующего государства,

в случае осуждения указать меру наказания <*>) ___________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

--------------------------------

<*> Указываются все судимости.

17. Отношение к воинской обязанности _________________________

(обязан(а) исполнять

__________________________________________________________________

воинскую обязанность, освобожден(а) от исполнения воинской

__________________________________________________________________

обязанности, военно - учетная специальность, воинское звание,

__________________________________________________________________

номер военного билета и личный номер, призваны ли на военную

__________________________________________________________________

службу или на альтернативную гражданскую службу на момент

__________________________________________________________________

подачи ходатайства)

18. Являлись ли сотрудником специальных служб,

правоохранительных органов (если да, то где, в какой период,

последняя должность, звание, чин) ________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

19. Наличие неисполненных обязательств, наложенных судом (если

да, то указать, какие и в соответствии с законодательством какого

государства: Российской Федерации, другого государства) __________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

20. Наличие особого статуса проживания на территории

Российской Федерации (признание беженцем, предоставление убежища),

с указанием вида удостоверения, номера, даты его получения и

органа, его выдавшего ____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

21. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая

учебу в высших, средних, средних специальных и профессионально -

технических учебных заведениях, военную службу) <*>

┌──────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────┐

│ Дата │ Должность, с указанием │Местонахождение│

├────────┬─────────────┤предприятия, учреждения, │предприятия, │

│ приема │ увольнения │организации, министерства│учреждения, ор-│

│ │ │ (ведомства) │ганизации (го- │

│ │ │ │род, область) │

├────────┼─────────────┼─────────────────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │

├────────┼─────────────┼─────────────────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │

├────────┼─────────────┼─────────────────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │

└────────┴─────────────┴─────────────────────────┴───────────────┘

Если заявитель находится на пенсии, указывается номер

пенсионного удостоверения, кем и когда выдано и основание (по

возрасту, выслуге лет, инвалидности) _____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(для лиц, имеющих инвалидность, указать номер заключения, дату,

наименование органа, принявшего решение, место выдачи)

22. Источники средств существования (укажите все имевшиеся

виды доходов за период проживания на территории Российской

Федерации) _______________________________________________________

__________________________________________________________________

(доход по основному месту работы, доход от иной деятельности,

__________________________________________________________________

доход от вкладов в банках и иных кредитных организаций,

__________________________________________________________________

доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях,

__________________________________________________________________

пенсия, стипендия, иные социальные выплаты)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

23. Источники средств существования за период проживания на

территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года,

предшествовавшего обращению с ходатайством (образец заполнения)

┌────┬───────────────────────────────────────┬───────────────────┐

│ N │ Вид дохода │Величина дохода <*>│

│п/п │ │ (руб.) │

├────┼───────────────────────────────────────┼───────────────────┤

│ 1. │Доход по основному месту работы │ │

├────┼───────────────────────────────────────┼───────────────────┤

│ 2. │Доход от иной деятельности │ │

├────┼───────────────────────────────────────┼───────────────────┤

│ 3. │Доход от вкладов в банках и иных │ │

│ │кредитных организаций │ │

├────┼───────────────────────────────────────┼───────────────────┤

│ 4. │Доход от ценных бумаг и долей │ │

│ │участия в коммерческих организациях │ │

├────┼───────────────────────────────────────┼───────────────────┤

│ 5. │Пенсии, стипендии и иные социальные │ │

│ │выплаты (указать какие): │ │

│ ├───────────────────────────────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │

│ ├───────────────────────────────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │

│ ├───────────────────────────────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │

└────┴───────────────────────────────────────┴───────────────────┘

24. Наличие подтверждения на право трудовой деятельности на

территории Российской Федерации с указанием профессии, должности и

срока действия подтверждения для данного вида выполняемой работы

__________________________________________________________________

(номер подтверждения, наименование органа, его выдавшего,

__________________________________________________________________

место и дата выдачи)

25. Индивидуальный налоговый номер (при наличии) _____________

__________________________________________________________________

(дата выдачи, наименование органа, его выдавшего, место выдачи)

26. Наличие сертификата об отсутствии ВИЧ-инфекции ___________

__________________________________________________________________

(дата выдачи, наименование органа, его выдавшего, место выдачи)

27. Принадлежность к российскому гражданству родственников по

прямой восходящей линии (отца, матери, отца и матери родителей и

т.д.) по рождению ________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, год и место рождения)

__________________________________________________________________

28. Наличие детей и / или лиц, находящихся на иждивении,

являющихся гражданами Российской Федерации _______________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

29. Наличие лиц, находящихся на иждивении, не являющихся

гражданами Российской Федерации __________________________________

__________________________________________________________________

30. Ближайшие родственники (муж, жена, родители, дети, братья,

сестры), а также бывшие супруги <*>

┌───────┬─────────────┬───────────┬───────────┬───────────┬──────┐

│Степень│Фамилия, имя,│Год и место│Гражданство│Страна про-│Место │

│родства│ отчество │ рождения │ │живания и │работы│

│ │ │ │ │адрес │ │

├───────┼─────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │

├───────┼─────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │

├───────┼─────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │

└───────┴─────────────┴───────────┴───────────┴───────────┴──────┘

31. Обеспеченность жилой площадью на территории Российской

Федерации ________________________________________________________

__________________________________________________________________

(тип жилого помещения (дом, квартира) на правах собственности

__________________________________________________________________

(доля собственности), на правах найма (поднайма),

__________________________________________________________________

размеры общей площади, количество

__________________________________________________________________

зарегистрированных лиц)

32. Одновременно со мной прошу принять в гражданство

Российской Федерации моих несовершеннолетних детей <*>

┌───────┬─────────────┬───────────┬──────────────────────────────┐

│Степень│Фамилия, имя,│Год и месяц│ Место рождения │

│родства│ отчество │ рождения │ │

│ │ │ │ │

├───────┼─────────────┼───────────┼──────────────────────────────┤

│ │ │ │ │

├───────┼─────────────┼───────────┼──────────────────────────────┤

│ │ │ │ │

├───────┼─────────────┼───────────┼──────────────────────────────┤

│ │ │ │ │

└───────┴─────────────┴───────────┴──────────────────────────────┘

33. Мотивы, побудившие обратиться с данным ходатайством ______

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

34. Родной язык ______________________________________________

35. Владею русским языком ____________________________________

(читаю и перевожу со словарем,

__________________________________________________________________

читаю, пишу и могу объясняться, владею свободно, где и когда

__________________________________________________________________

изучали)

36. Владею другими языками (какими и в какой степени) ________

__________________________________________________________________

(читаю и перевожу со словарем, читаю и могу объясняться,

__________________________________________________________________

владею свободно)

__________________________________________________________________

37. Знаете ли историю и конституционные основы Российской

Федерации ________________________________________________________

38. Дополнительно желаю сообщить о себе следующее ____________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

39. Документ, удостоверяющий личность ________________________

(вид, серия, номер,

__________________________________________________________________

кем и когда выдан, до какого времени действителен)

40. Наличие вида на жительство _______________________________

(вид, серия, номер, кем и когда

__________________________________________________________________

выдан, до какого времени действителен)

41. Домашний адрес и номер телефона __________________________

__________________________________________________________________

42. Документы, представленные в обоснование сведений,

указанных в ходатайстве __________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Предупрежден(а), что в случае представления заведомо ложных

сведений или фальшивых документов ходатайство не рассматривается,

а решение о приобретении мной гражданства Российской Федерации

подлежит отмене в порядке, установленном статьей 24 Закона

Российской Федерации "О гражданстве Российской Федерации".

"__" ______________ ____________________

(дата) (подпись заявителя)

Правильность заполнения ходатайства проверил, указанные в нем

документы принял, с подлинными документами сверил

__________________________________________________________________

(должность, специальное звание, фамилия, инициалы сотрудника

органа внутренних дел, принявшего документы)

"__" _________________________ __________________________

(дата приема документов) (подпись сотрудника)

Начальник ____________________________________

наименование органа внутренних дел

_____________________ ____________________ _______________________

специальное звание подпись фамилия, инициалы

М.П. <*>