Приложение N 5. Заявление о выплате компенсации расходов на уплату государственных пошлин, консульского сбора и сбора в счет возмещения фактических расходов, связанных с оформлением документов, определяющих правовой статус переселенцев на территории Российской Федерации, участнику Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, и членам его семьи (Форма)

Регистрационный N ____

Дата регистрации "__" _______ 20__ г.

(заполняются должностным лицом

территориального органа МВД России

на региональном уровне)

Руководителю ______________________________

(наименование территориального

___________________________________________

органа МВД России на региональном уровне)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выплате компенсации расходов на уплату государственных

пошлин, консульского сбора и сбора в счет возмещения

фактических расходов, связанных с оформлением документов,

определяющих правовой статус переселенцев на территории

Российской Федерации, участнику Государственной программы

по оказанию содействия добровольному переселению

в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих

за рубежом, и членам его семьи

В соответствии с подпунктом "б" пункта 20 Государственной программы по

оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию

соотечественников, проживающих за рубежом, утвержденной Указом Президента

Российской Федерации от 22 июня 2006 г. N 637 "О мерах по оказанию

содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию

соотечественников, проживающих за рубежом" (далее - Государственная

программа), прошу компенсировать следующие расходы на уплату (нужное

отметить):

┌─┐

│ │ государственной пошлины за совершение нотариальных действий по

└─┘ свидетельствованию верности перевода личных документов

переселенцев, необходимых для оформления их правового статуса на территории

Российской Федерации, и (или) подлинности подписи переводчика;

┌─┐

│ │ консульского сбора и сбора в счет возмещения фактических расходов,

└─┘ связанных с оформлением визы и приемом заявления о выдаче

разрешения на временное проживание;

государственной пошлины за:

┌─┐

│ │ выдачу иностранному гражданину или лицу без гражданства разрешения

└─┘ на временное проживание в Российской Федерации;

┌─┐

│ │ выдачу вида на жительство иностранному гражданину или лицу без

└─┘ гражданства;

┌─┐

│ │ прием в гражданство Российской Федерации;

└─┘

┌─┐

│ │ восстановление в гражданстве Российской Федерации;

└─┘

┌─┐

│ │ определение наличия гражданства Российской Федерации;

└─┘

┌─┐

│ │ выдачу паспорта гражданина Российской Федерации.

└─┘

1. Сведения о лице, подающем заявление/в отношении которого подается

заявление (нужное подчеркнуть):

1.1. Статус (нужное отметить):

┌─┐

│ │ участник Государственной программы;

└─┘

┌─┐

│ │ член семьи участника Государственной программы.

└─┘

1.2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _____________________________

__________________________________________________________________________.

1.3. Число, месяц, год рождения _______________________________________

1.4. Документ, удостоверяющий личность: вид ___________________________

______________________________, серия ______ N ___________________________,

дата выдачи ____________, кем выдан _______________________________________

__________________________________________________________________________;

страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии)

____________________.

1.5. Сведения о регистрационном учете по месту пребывания/по месту

жительства (нужное подчеркнуть) по адресу: ________________________________

__________________________________________________________________________.

1.6. Дата постановки на учет в качестве участника Государственной

программы/члена семьи участника Государственной программы:

"__" _______ 20__ г.

2. Сведения о лицах, претендующих на выплату компенсации:

2.1. Лицо, подающее заявление, претендует на выплату компенсации

┌─┐ ┌─┐

(выбрать нужное): │ │ да; │ │ нет.

└─┘ └─┘

2.2. Сведения о члене (членах) семьи участника Государственной

программы, претендующем (претендующих) на выплату компенсации, общей

численностью __ человек, указаны в приложении (приложениях) к настоящему

заявлению.

3. Сведения о свидетельстве участника Государственной программы:

серия ____ N ______, кем выдано ___________________________________________

__________________________________________________________________________,

дата выдачи ___________, срок действия __________________________________.

4. Реквизиты счета, открытого получателем компенсации в кредитной

организации:

Наименование кредитной организации _______________________________________

Банковский идентификационный код _________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика ________________________________

Код причины постановки на учет ___________________________________________

Корреспондентский счет ___________________________________________________

Номер счета ______________________________________________________________

5. Сведения о законном представителе члена семьи участника

Государственной программы в случае подачи заявления законным

представителем:

5.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью ___________________

__________________________________________________________________________.

5.2. Документ, удостоверяющий личность: вид __________________________,

серия ____ N ______, когда ______________ и кем выдан _____________________

__________________________________________________________________________.

5.3. Сведения о документах, подтверждающих полномочия: ________________

__________________________________________________________________________.

6. К заявлению прилагаются: ___________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Я проинформирован о том, что участник Государственной программы и члены

его семьи могут воспользоваться правом на выплату компенсации каждого вида

расходов однократно, за исключением расходов, предусмотренных подпунктом

"а" пункта 2 Правил выплаты компенсации расходов на уплату государственных

пошлин, консульского сбора и сбора в счет возмещения фактических расходов,

связанных с оформлением документов, определяющих правовой статус

переселенцев на территории Российской Федерации, участникам Государственной

программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую

Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, и членам их семей,

утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 25

сентября 2008 г. N 715, а также о том, что заявления могут быть поданы

поэтапно (по мере получения участником Государственной программы или

членами его семьи соответствующего правового статуса на территории

Российской Федерации).

С Правилами выплаты компенсации расходов на уплату государственных

пошлин, консульского сбора и сбора в счет возмещения фактических расходов,

связанных с оформлением документов, определяющих правовой статус

переселенцев на территории Российской Федерации, участникам Государственной

программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую

Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, и членам их семей,

утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 25

сентября 2008 г. N 715, ознакомлен.

"__" __________ 20__ г. ________________________________________

(дата подачи заявления) (подпись лица, подающего заявление)

При подаче настоящего заявления даю согласие на автоматизированную

обработку, передачу и хранение данных, указанных в заявлении и приложениях

к нему (при наличии).

______________________________________

(подпись лица, подающего заявление)

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов

проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю. Данные, указанные в

заявлении, соответствуют сведениям, содержащимся в представленных

документах. Расписка о приеме заявления выдана лицу, подающему заявление.

__________________________________ ___________ ______________________

(должность, специальное звание (подпись) (инициалы, фамилия)

(классный чин) должностного лица,

принявшего заявление)

"__" __________ 20__ г.

(дата приема заявления)