|
N
|
Требование
|
Критерии
|
N
|
Предмет оценки
|
Да/нет
|
Порядок оценки
|
|
3.1
|
Организация обеспечения эпидемиологической безопасности
|
Создание базовых условий функционирования системы эпидемиологической безопасности
|
3.1.1
|
Наличие программы обеспечения эпидемиологической безопасности в МО
|
|
|
|
3.1.2
|
Наличие в МО локальных нормативных актов, регламентирующих:
|
|
Оценить наличие у руководителей МО
|
|
3.1.2.1
|
Порядок использования антибиотиков в МО, проведения антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии
|
|
Опросить достаточное количество ответственных сотрудников
|
|
3.1.2.2
|
Порядок проведения дезинфекции и стерилизации
|
|
|
3.1.2.3
|
Порядок выявления, учета и регистрации ИСМП
|
|
|
3.1.2.4
|
Порядок гигиены рук
|
|
|
3.1.2.5
|
Порядок профилактики инфицирования возбудителями гемоконтактных инфекций
|
|
|
3.1.2.6
|
Порядок изоляции пациентов
|
|
|
3.1.2.7
|
Порядок обеспечения противоэпидемиологических мер при отдельных эпидемических ситуациях (возникновение случаев кишечных инфекций, инфекций дыхательных путей, особо опасных инфекций, ИСМП и др.)
|
|
|
3.2
|
Система дезинфекции МИ в МО
|
Организация дезинфекции МИ в МО
|
3.2.1
|
Наличие подтверждающих документов на емкости и дезинфицирующие средства, включая:
- Инструкции по применению
- Свидетельства о государственной регистрации
- Декларации о соответствии
|
|
|
|
3.2.2
|
Наличие достаточного количества дезинфицирующих средств различных химических групп
|
|
Оценить наличие дезинфицирующих средств в соответствии с расчетной потребностью
|
|
3.2.2
|
Применение дезинфицирующих средств в соответствии с областями применения, указанными в инструкции по применению
|
|
Оценить методом наблюдения в различных подразделениях
|
|
3.2.3
|
Наличие алгоритма (СОПа, инструкции и др.) проведения контроля предстерилизационной обработки МИ
|
|
|
|
3.2.4
|
Знание алгоритма (СОПа, инструкции и др.) проведения контроля предстерилизационной обработки МИ
|
|
Опросить достаточное количество сотрудников
|
|
3.2.5
|
Исполнение алгоритма (СОПа, инструкции и др.) проведения контроля предстерилизационной обработки МИ
|
|
Оценить методом наблюдения
|
|
3.2.6
|
Наличие алгоритма (СОПа, инструкции и др.) по обработке (дезинфекции, предстерилизационной очистке) МИ (сложной и простой конфигурации) ручным способом
|
|
|
|
3.2.7
|
Знание алгоритма (СОПа, инструкции и др) по обработке (дезинфекции, предстерилизационной очистке) МИ (сложной и простой конфигурации) ручным способом
|
|
Опросить достаточное количество сотрудников
|
|
3.2.8
|
Исполнение алгоритма (СОПа, инструкции и др.) по обработке (дезинфекции, предстерилизационной очистке) МИ (сложной и простой конфигурации) ручным способом
|
|
Оценить методом наблюдения
|
|
3.3
|
Система стерилизации МИ в МО
|
Организация работы центрального стерилизационного отделения (ЦСО)
|
3.3.1.
|
Наличие ЦСО
|
|
|
|
3.3.2
|
Организация помещений ЦСО с выделением трех зон: грязной, чистой и стерильной
|
|
Оценить правильность зонирования ЦСО
|
|
Наличие специального оборудования для стерилизации
|
3.3.3
|
Наличие исправных паровых форвакуумных стерилизаторов в достаточном количестве
|
|
Оценить наличие в количестве в соответствии с расчетной потребностью
|
|
Обеспечение организации стерильными материалами в случае отсутствия ЦСО
|
3.3.4
|
Порядок обеспечения организации стерильными материалами в случае отсутствия ЦСО
|
|
|
|
Контроль качества стерилизации
|
3.3.5
|
Проведение контроля качества стерилизации в соответствии с нормативными документами
|
|
Оценить методом наблюдения
|
|
3.3.6
|
Установление и исполнение порядка обеспечения организации стерильными материалами в случае отсутствия центрального стерилизационного отделения
|
|
|
|
Упаковка, хранение и использование стерильных материалов
|
3.3.7
|
Соответствие требованиям упаковки, условий и сроков хранения стерильных материалов
|
|
|
|
3.3.8
|
Соблюдение правил асептики при работе со стерильными материалами
|
|
Оценить методом наблюдения в различных подразделениях во время различных процессов
|
|
3.3.9
|
Наличие и соответствие требованиям индивидуальных стерильных укладок
|
|
|
|
3.4
|
Обеспечение эпидемиологической безопасности среды
|
Наличие специального оборудования
|
3.4.1
|
Наличие исправного оборудования в достаточном количестве, включая:
- Моечно-дезинфекционные машины
- Дезинфекционные машины
|
|
Оценить достаточность оборудования в соответствии с расчетными потребностями
|
|
Выбор дезинфицирующих средств и тактики дезинфекции (или системы дезинфекции)
|
3.4.2
|
Наличие алгоритма (СОПа, инструкции и др) выбора дезинфицирующих средств и тактики (системы) дезинфекции
|
|
|
|
3.4.3
|
Знание алгоритма (СОПа, инструкции и др) выбора дезинфицирующих средств и тактики (системы) дезинфекции
|
|
Опросить достаточное количество сотрудников
|
|
3.4.4
|
Исполнение алгоритма (СОПа, инструкции и др.) выбора дезинфицирующих средств и тактики (системы) дезинфекции
|
|
Оценить методом наблюдения
|
|
Расчет потребности МО в дезинфицирующих и антисептических средствах
|
3.4.5
|
Наличие алгоритма (СОПа, инструкции и др.) расчета потребности в дезинфицирующих и антисептических средствах
|
|
|
|
3.4.6
|
Знание алгоритма (СОПа, инструкции и др.) расчета потребности в дезинфицирующих и антисептических средствах
|
|
Опросить достаточное количество сотрудников
|
|
3.4.7
|
Исполнение алгоритма (СОПа, инструкции и др.) расчета потребности в дезинфицирующих и антисептических средствах
|
|
Оценить методом наблюдения
|
|
3.4.8
|
Наличие во всех подразделениях, дезинфицирующих и антисептических средств в соответствии с расчетной потребностью
|
|
Оценить методом наблюдения в различных подразделениях
|
|
Наличие оборудования для дезинфекции в соответствии с нормативными документами
|
3.4.9
|
Наличие в работоспособном состоянии оборудования для дезинфекции в соответствии с расчетными количествами
|
|
Оценить методом наблюдение в различных подразделениях
|
|
Организация уборки помещений МО, клининг
|
3.4.10
|
Наличие системы клининга, организованного на принципах инсорсинга и/или аутсорсинга
|
|
Оценить организацию клининга
|
|
3.4.11
|
Наличие склада для хранения дезинфицирующих средств
|
|
|
|
3.4.12
|
Наличие алгоритма (СОПа, инструкции и др.) уборки различных видов помещений
|
|
|
|
3.4.13
|
Знание сотрудниками алгоритма (СОПа, инструкции и др.) уборки различных видов помещений
|
|
Опросить достаточное количество сотрудников
|
|
3.4.14
|
Исполнение алгоритма (СОПа, инструкции и др.) уборки различных видов помещений
|
|
Оценить методом наблюдения
|
|
Система обращения с отходами
|
3.4.15
|
Организация системы обращения с отходами в соответствие с нормативными документами
|
|
Оценить организацию системы обращения с отходами
|
|
3.5
|
Обеспечение эпидемиологической безопасности медицинских технологий (инвазивных вмешательств)
|
Обеспечение эпидемиологической безопасности инвазивных вмешательств
|
3.5.1
|
Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и др.) обеспечения эпидемиологической безопасности инвазивных вмешательств, включающих следующие разделы (не исчерпывающий список):
- Катетеризации периферических сосудов (включая этапы постановки катетера, ухода за катетером, ухода за повязкой, смены и удаления катетера, антибиотикопрофилактики)
- Катетеризации центральных сосудов (включая этапы постановки катетера, ухода за катетером, ухода за повязкой, смены и удаления катетера, антибиотикопрофилактики)
- Катетеризации мочевого пузыря (включая этапы постановки катетера.
Использования закрытой дренажной системы (или прерывистой катетеризации), ухода за катетером, смена и удаление)
- Искусственной вентиляции легких (включая этапы определения показания к интубации, экстубации, положения пациента, аспирации содержимого ротоглотки, санации трахеобронхиального дерева, ухода за аппаратурой/расходных материалов)
- Выполнения перевязок
- Внутривенных инъекций
- Внутримышечных инъекций
- Внутрикожных инъекций
|
|
Оценить качество СОПов на предмет соответствия современным рекомендациям
|
|
3.5.2
|
Знание алгоритмов (СОПов, инструкций и др.) обеспечения эпидемиологической безопасности инвазивных вмешательств
|
|
Опросить достаточное количество сотрудников
|
|
3.5.3
|
Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и др.) обеспечения эпидемиологической безопасности инвазивных вмешательств
|
|
Оценить методом наблюдения
|
|
3.6
|
Обеспечение соблюдение правил мытья и обработки рук сотрудниками, пациентами, посетителями
|
Организация мероприятий по обеспечению гигиены рук сотрудников, пациентов, посетителей
|
3.6.1
|
Наличие установленного порядка регулярного контроля соблюдения правил гигиены рук в форме плановых и внеплановых проверок, в том числе готовности рук медицинского персонала, осуществляющего медицинскую помощь, включая отсутствие ран, повреждений, длинных ногтей, маникюра, ювелирных и иных украшений, часов, браслетов и т.д.
|
|
|
|
3.6.2
|
Соблюдение правил готовности рук медицинского персонала, в том числе наличие алгоритма допуска или отстранения от работы при наличии у сотрудников, оказывающих медицинскую помощь, ран и повреждений на руках
|
|
Оценить знание и исполнение алгоритма действий персонала при наличии ран и повреждений на руках медицинских сотрудников
|
|
3.6.3
|
Наличие алгоритмов (СОПов, инструкций и др.) обработки рук, включающего следующие показания для обработки рук:
- До контакта с пациентом
- До процедуры
- Сразу после процедуры
- Сразу после контакта с пациентом
- После контакта с предметом окружающей
|
|
|
|
3.6.4
|
Знание сотрудниками алгоритмов (СОПов, инструкций и др.) обработки рук
|
|
Опросить достаточное количество сотрудников
|
|
3.6.5
|
Исполнение алгоритмов (СОПов, инструкций и др.) алгоритмов обработки рук
|
|
Оценить методом наблюдения
|
|
Регулярное обучение сотрудников гигиене рук
|
3.6.6
|
Наличие плана начального и регулярного поддерживающего обучения алгоритмам мытья и обработки рук и свидетельств результатов обучения
|
|
|
|
3.6.7
|
Исполнение плана обучения алгоритмам мытья и обработки рук
|
|
Опросить достаточное количество сотрудников из различных подразделений
|
|
3.7
|
Обеспечение безопасности персонала во время оказания медицинской помощи
|
Наличие средств индивидуальной защиты (СИЗ) в подразделениях МО
|
3.7.1
|
Наличие алгоритма (СОПа, инструкций и др.) расчета количества и качества СИЗ для подразделений МО
|
|
|
|
3.7.2
|
Знание алгоритма (СОПа, инструкций и др.) расчета количества и качества СИЗ для подразделений МО
|
|
|
|
3.7.3
|
Исполнение алгоритма (СОПа, инструкций и др.) расчета количества и качества СИЗ для подразделений МО
|
|
|
|
3.7.4
|
Наличие в подразделениях СИЗов необходимого качества и в количестве, соответствующем расчетному
|
|
Оценить методом наблюдения в различных подразделениях МО
|
|
Использование СИЗ в соответствии с правилами
|
3.7.5
|
Наличие алгоритма (СОПа, инструкций и др) расчета количества и качества СИЗ для подразделений МО по использованию СИЗ, включающего следующие разделы (список не исчерпывающий):
- Перчатки (стерильные и нестерильные)
- Средства защиты лица и глаз
- Маски
- Респираторы
- Халаты/костюмы
- Защитные комбинезоны
- Фартуки
- Обувь
|
|
|
|
3.7.6
|
Знание алгоритма (СОПа, инструкций и др.) по использованию СИЗ, в том числе показания для использования тех или иных СИЗ
|
|
Опросить достаточное количество сотрудников
|
|
3.7.7
|
Исполнение алгоритма (СОПа, инструкций и др.) по использованию СИЗ, в том числе соблюдение правил надевания, снятия, утилизации
|
|
Оценить методом наблюдения, или проведя практические занятия с решением ситуационных задач
|
|
3.8
|
Профилактика ИСМП у сотрудников
|
Регистрация и учет аварийных ситуаций (случаях контакта с биологическими жидкостями, при повреждении кожных покровов и слизистых оболочек и др.)
|
3.8.1
|
Наличие системы учета аварийных ситуаций, включая порядок регистрации сотрудниками
|
|
|
|
3.8.2
|
Регулярный анализ и разработка мероприятий по профилактике аварийных ситуаций, информирование сотрудников
|
|
Опросить достаточное количество сотрудников
|
|
Организация действий при аварийных ситуациях
|
3.8.3
|
Наличие алгоритма (СОПа, инструкций и др.) действий персонала при аварийных ситуациях
|
|
|
|
3.8.4
|
Знание алгоритма (СОПа, инструкций и др.) алгоритмов действий при аварийных ситуациях
|
|
Опросить достаточное количество сотрудников
|
|
3.8.5
|
Исполнение алгоритма (СОПа, инструкций и др.) действий при аварийных ситуациях
|
|
Оценить методом наблюдения
|
|
3.9
|
Обеспечение готовности МО к проведению противоэпидемических мероприятий в случае возникновения инфекции в МО
|
Организация изоляции пациентов
|
3.9.1
|
Наличие алгоритма (СОПа, инструкции и др.) изоляции пациентов с заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, включающего следующие разделы:
Изоляция одного пациента
Изоляция нескольких пациентов
|
|
Оценить наличие и качество алгоритмов - соответствие нормативным документам
|
|
3.9.2
|
Знание алгоритма (СОПа, инструкции и др.) изоляции пациентов с заболеваниями, представляющими опасность для окружающих
|
|
Опросить достаточное количество сотрудников
|
|
3.9.3
|
Исполнение алгоритма (СОПа, инструкции и др.) изоляции пациентов с заболеваниями, представляющими опасность для окружающих
|
|
Оценить методом наблюдения
|
|
Организация текущей и заключительной очаговой дезинфекции
|
3.9.4
|
Наличие алгоритма (СОПа, инструкции и др.) проведения текущей и заключительной очаговой дезинфекции в автомобиле скорой медицинской помощи
|
|
|
|
3.9.5
|
Знание алгоритма (СОПа, инструкции и др.) проведения текущей и заключительной очаговой дезинфекции в автомобиле скорой медицинской помощи
|
|
Опросить достаточное количество сотрудников
|
|
3.9.6
|
Исполнение алгоритма (СОПа, инструкции и др.) проведения текущей и заключительной очаговой дезинфекции в автомобиле скорой медицинской помощи
|
|
Оценить методом наблюдения
|