Приложение. Акт о случае профессионального заболевания

АКТ

о случае профессионального заболевания

от "__" ________________ г.

1. ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения пострадавшего)

2. Дата направления извещения о заключительном диагнозе профессионального

заболевания, наименование и адрес медицинской организации, установившей

диагноз ___________________________________________________________________

(дата,

___________________________________________________________________________

наименование медицинской организации,

___________________________________________________________________________

адрес юридического лица)

3. Заключительный диагноз _________________________________________________

(в соответствии с перечнем профессиональных

заболеваний,

___________________________________________________________________________

утвержденным приказом Минздравсоцразвития России

от 27 апреля 2012 г. N 417н)

4. Наименование работодателя ______________________________________________

(полное наименование,

___________________________________________________________________________

адрес юридического лица, коды ОКПО, ОКВЭД, ИНН)

5. Наименование цеха, участка, производства, сведения об индивидуальном

номере рабочего места, который определяется по результатам проведения

специальной оценки условий труда __________________________________________

6. Профессия (должность), повлекшая профессиональное заболевание

___________________________________________________________________________

7. Общий стаж работы ______________________________________________________

8. Стаж работы в данной профессии _________________________________________

9. Стаж работы в условиях воздействия вредных и опасных производственных

факторов __________________________________________________________________

(виды фактически выполняемых работ

___________________________________________________________________________

в особых условиях, не указанных в трудовой книжке

___________________________________________________________________________

и (или) сведениях о трудовой деятельности, предусмотренных

статьей 66.1 Трудового кодекса

___________________________________________________________________________

Российской Федерации, вносятся с отметкой "со слов работающего")

___________________________________________________________________________

10. Дата начала расследования _____________________________________________

Комиссией в составе:

председателя ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)

членов комиссии ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)

проведено расследование случая профессионального заболевания ______________

___________________________________________________________________________

(диагноз)

и установлено профессиональное заболевание ________________________________

(диагноз)

___________________________________________________________________________

11. Дата (время) заболевания ______________________________________________

(заполняется при остром профессиональном

заболевании)

12. Дата и время поступления в орган или учреждение федерального

государственного санитарно-эпидемиологического контроля (надзора) извещения

об установлении заключительного диагноза - острое профессиональное

заболевание или хроническое профессиональное заболевание, его уточнении или

отмене ____________________________________________________________________

13. Сведения о трудоспособности ___________________________________________

(трудоспособен на своей работе,

___________________________________________________________________________

утратил трудоспособность, переведен на другую работу, направлен

___________________________________________________________________________

в федеральное учреждение медико-социальной экспертизы)

14. Профессиональное заболевание выявлено при медицинском осмотре, при

обращении (нужное подчеркнуть) ____________________________________________

15. Имелось ли у работника ранее установленное профессиональное

заболевание, направлялся ли в центр профессиональной патологии (к

врачу-профпатологу) для установления профессионального заболевания

___________________________________________________________________________

(да, нет)

16. Наличие профессиональных заболеваний в данном цехе, на участке,

производстве или (и) в профессиональной группе ____________________________

17. Профессиональное заболевание возникло при обстоятельствах и условиях:

___________________________________________________________________________

(дается полное описание конкретных фактов нарушения требований

___________________________________________________________________________

технических регламентов, требований к организации

производственного процесса,

___________________________________________________________________________

нарушения режима эксплуатации технологического оборудования, приборов,

рабочего инструментария;

___________________________________________________________________________

нарушения режима труда и отдыха, возникновения аварийной ситуации,

___________________________________________________________________________

выхода из строя защитных средств, освещения;

___________________________________________________________________________

несоблюдения требований охраны труда, производственной санитарии;

___________________________________________________________________________

несовершенства технологии, неисправности механизмов, оборудования,

рабочего инструментария;

___________________________________________________________________________

неэффективности работы систем вентиляции, кондиционирования воздуха,

___________________________________________________________________________

иных средств коллективной защиты;

___________________________________________________________________________

неприменения или неправильного применения средств

индивидуальной защиты;

___________________________________________________________________________

отсутствия мер и средств спасения;

___________________________________________________________________________

приводятся сведения из санитарно-гигиенической характеристики условий

труда работника

___________________________________________________________________________

и других документов, включая отчет о результатах проведения

специальной оценки условий труда;

___________________________________________________________________________

вклад периодов работы работника во вредных и опасных условиях труда

на предыдущих местах работы)

18. Причиной профессионального заболевания или отравления послужило:

длительное, кратковременное (в течение рабочей смены), однократное

воздействие на организм человека вредных производственных факторов или

веществ (нужное подчеркнуть) ______________________________________________

(указывается количественная и качественная

___________________________________________________________________________

характеристика вредных производственных факторов

в соответствии с результатами

___________________________________________________________________________

проведения специальной оценки условий труда или производственного

контроля условий труда,

___________________________________________________________________________

если специальная оценка условий труда не проводилась)

19. Наличие вины работника (в процентах) и ее обоснование _________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

20. Заключение:

на основании результатов расследования установлено, что настоящее

заболевание (отравление) является профессиональным и возникло в результате

воздействия вредного производственного фактора (вредных производственных

факторов) _________________________________________________________________

(указываются

__________________________________________________________________________.

конкретные обстоятельства и условия)

Непосредственной причиной заболевания послужило ___________________________

(указывается

___________________________________________________________________________

конкретный вредный производственный фактор)

21. Лица, допустившие нарушения государственных

санитарно-эпидемиологических правил и иных нормативных актов:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), с указанием нарушенных

ими положений, правил и иных актов)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), с указанием нарушенных

ими положений, правил и иных актов)

22. В целях ликвидации и предупреждения профессиональных заболеваний или

отравлений предлагается ___________________________________________________

23. Прилагаемые материалы расследования ___________________________________

___________________________________________________________________________

24. Подписи членов комиссии:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата)

25. Члены комиссии, не согласные с решением комиссии или не подписавшие

акт:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата)

М.П.