Приложение N 5. Реестр избирателей, участников референдума, подлежащих исключению из списка избирателей, участников референдума по месту жительства на избирательном участке, участке референдума (форма)

Приложение N 5 (форма)

к Порядку подачи заявления

о включении избирателя, участника

референдума в список избирателей,

участников референдума по месту

нахождения на выборах и референдумах

в Российской Федерации

Лист N _____. Всего листов ___.

(наименование выборов, референдума)

(наименование субъекта Российской Федерации)

"__" __________ ____ года

РЕЕСТР

избирателей, участников референдума, подлежащих исключению из списка избирателей, участников референдума по месту жительства на избирательном участке, участке референдума N _________

(наименование территориальной комиссии, номер КСА ТИК)

N п/п

Сведения об избирателе, участнике референдума

Сведения об УИК по месту нахождения избирателя, участника референдума (согласно заявлению о включении в список избирателей, участников референдума)

Примечание

фамилия, имя, отчество

дата рождения

адрес места жительства

наименование субъекта Российской Федерации (наименование иностранного государства)

номер УИК

номер телефона УИК

1

2

3

4

5

6

7

8

Председатель территориальной комиссии

(подпись)

(фамилия, инициалы)

МП

Секретарь территориальной комиссии

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Примечания.

1.

Сведения об избирателях, участниках референдума располагаются в алфавитном порядке.

2.

Избиратель, участник референдума, сведения о котором содержатся в настоящем Реестре, исключается из списка избирателей, участников референдума по месту жительства до дня (первого дня) голосования.