Приложение N 4. Список уполномоченных представителей политической партии на дополнительных выборах депутата Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации восьмого созыва по одномандатному избирательному округу (обязательная форма)

Приложение к решению ____________________

(наименование органа

политической партии)

от "_______" _____________ ____ года

(число) (месяц)

СПИСОК

уполномоченных представителей политической партии

_________________________________________________

(наименование политической партии)

на дополнительных выборах депутата Государственной Думы

Федерального Собрания Российской Федерации восьмого созыва

по одномандатному избирательному округу

_____________________________________________________________

(наименование и номер одномандатного избирательного округа)

1. __________________________, дата рождения - _______ _________ ____ года,

(фамилия, имя, отчество) (число) (месяц)

вид документа - __________________________________________________________,

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ____________________________,

(серия, номер паспорта или

документа, заменяющего

паспорт гражданина

Российской Федерации)

выдан - __________________________________________________________________,

(дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий ________

__________________________________________________________________________,

(наименование основного места работы или службы, должность,

при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - __________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации,

района, города, иного населенного пункта,

__________________________________________________________________________,

улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

номер телефона - _________________________________________________________.

(указывается с телефонным кодом населенного пункта

или региона)

...