I. Данные гражданина

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина

2. Пол

3. Дата рождения

4. Гражданство

5. ИНН

6. СНИЛС

7. Вид документа, удостоверяющего личность

8. Серия, номер документа, удостоверяющего личность

9. Дата выдачи документа, удостоверяющего личность

10. Кем выдан документ, удостоверяющий личность

11. Способ связи:

а) телефон

б) адрес электронной почты (при наличии)

12. Место оказания услуги:

а) субъект Российской Федерации

б) центр занятости населения

13. Готов к трудоустройству в другой местности (нужное отметить):

┌─┐

│ │ временное трудоустройство по имеющейся профессии (специальности)

└─┘

┌─┐

│ │ переселение на новое место жительства для трудоустройства по

└─┘ имеющейся профессии (специальности)

14. Желаемые субъекты Российской Федерации для трудоустройства

15. Варианты трудоустройства (нужное отметить):

┌─┐

│ │ есть предложение работы в другой местности

└─┘

┌─┐

│ │ нужна помощь в поиске работы в другой местности

└─┘

16. Потребность в жилье по месту трудоустройства (нужное отметить):

┌─┐

│ │ есть потребность в предоставлении жилья по месту трудоустройства

└─┘

┌─┐

│ │ жилье по месту трудоустройства не требуется

└─┘

17. Граждане, переселяющиеся на новое место жительства в рамках

оказания государственной услуги по содействию безработным гражданам в

переезде и безработным гражданам и членам их семей в переселении в другую

местность для трудоустройства по направлению органов службы занятости

(заполняется только в случае получения государственной услуги в части

содействия в переселении в другую местность для трудоустройства) (нужное

отметить):

┌─┐

│ │ переселяюсь на новое место жительства один

└─┘

┌─┐

│ │ переселяюсь на новое место жительства с членами семьи

└─┘

18. Социальный статус:

Инвалид (да/нет)