Приложение N 1. Заявка на участие в соревнованиях

Приложение N 1

ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В СОРЕВНОВАНИЯХ

Наименование соревнований _________________________________________________

"__" ___________ 20__ г.

Название команды __________________________________________________________

Субъект ___________________________________________________________________

Класс судна ______________________________

Возрастная группа ________________________

Представитель команды, тренер ____________________ телефон ________________

N

ФИО

Адрес постоянной регистрации

Паспорт

Спортивный разряд

Дата рождения

N договора дополнительного страхования

Виза врача

Подпись об умении плавать и о знании мер безопасности

Допущено _________________ спортсменов, врач _______________/_____________/

М.П.

Руководитель региональной спортивной федерации _____________/_____________/

М.П.

Руководитель органа

исполнительной власти субъекта

Российской Федерации ____________________/______________/

в области физической культуры и спорта М.П.