Приложение N 3. Акт проверки (Типовая форма)

Экз. N __

_____________________________________

(гриф ограничения доступа к документу

(при наличии)

АКТ ПРОВЕРКИ N ____

__________________________________________________________________________

(Федеральная служба войск национальной гвардии Российской Федерации

(территориальный орган Федеральной службы войск национальной гвардии

Российской Федерации)

"__" час. "__" мин."__" _______ 20__ г. __________________________

(место составления акта)

___________________________________________________________________________

(наименование контролирующего органа)

___________________________________________________________________________

в соответствии с __________________________________________________________

(номер пункта плана проведения плановых проверок

подразделений охраны

___________________________________________________________________________

юридических лиц с особыми уставными задачами и подразделений ведомственной

___________________________________________________________________________

охраны на ____ год от (дата, номер - при наличии), в соответствии с которым

проводилась проверка)

на основании ______________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

проведена ________________________________________________________ проверка

(вид проверки)

___________________________________________________________________________

(наименование юридического лица (филиала, представительства, обособленного

___________________________________________________________________________

структурного подразделения охраны, дата, продолжительность проверки)

1. Адрес: _____________________________________________________________

(в пределах места нахождения юридического лица (его филиала,

представительства, обособленного структурного подразделения

охраны)

2. Должностные лица, проводившие проверку:

3. Сведения о должностных лицах юридического лица (филиала,

представительства, обособленного структурного подразделения охраны):

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность уполномоченного

___________________________________________________________________________

представителя, присутствовавшего при проведении проверки)

4. Общая информация о проверяемом подразделении: ______________________

___________________________________________________________________________

(штатная (списочная) численность работников подразделения, количество

___________________________________________________________________________

охраняемых объектов, выставляемых постов, действующих договоров на охрану

___________________________________________________________________________

имущества (в том числе при его транспортировке), количество комнат для

___________________________________________________________________________

хранения оружия, количество имеющегося на вооружении оружия и специальных

средств (по типам и видам)

5. Сведения о результатах проверки:

___________________________________________________________________________

(выявленные нарушения обязательных требований с указанием положений

___________________________________________________________________________

(нормативных) правовых актов, характера нарушений, а также сведения о

лицах, допустивших нарушения)

___________________________________________________________________________

(выявлены факты невыполнения предписания органа контроля

___________________________________________________________________________

(с указанием реквизитов выданного предписания)

Нарушений не выявлено _________________________________________________

6. Сведения об использованных при проведении проверки технических

средствах: ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Прилагаемые к акту документы:

___________________________________________________________________________

Должностные лица, проводившие проверку:

________________________________ _________________________

(Ф.И.О.) (подпись)

________________________________ _________________________

(Ф.И.О.) (подпись)

________________________________ _________________________

(Ф.И.О.) (подпись)

________________________________ _________________________

(Ф.И.О.) (подпись)

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил(а): _______________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя

___________________________________________________________________________

или уполномоченного представителя подразделения охраны)

"__" _______ 20__ г.

_______________

(подпись)

Сведения об отказе

в ознакомлении с актом проверки _______________________________________

(подпись уполномоченного должностного

лица (лиц), проводившего (проводивших)

проверку)