Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги по организации сопровождения при содействии занятости инвалидов (Рекомендуемый образец)

Заявление

о предоставлении государственной услуги по организации

сопровождения при содействии занятости инвалидов

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

___________________________________________________________________________

2. Пол ____________________________________________________________________

3. Дата рождения __________________________________________________________

4. Гражданство ____________________________________________________________

5. ИНН ____________________________________________________________________

6. СНИЛС __________________________________________________________________

7. Вид документа, удостоверяющего личность ________________________________

8. Серия, номер документа, удостоверяющего личность _______________________

9. Дата выдачи документа, удостоверяющего личность ________________________

10. Кем выдан документ, удостоверяющего личность __________________________

_______________________________________________________________________

11. Адрес:

а) места жительства (постоянной регистрации):

- субъект Российской Федерации ________________________________________

- район, населенный пункт, улица ______________________________________

_______________________________________________________________________

- дом, корпус, строение, квартира _____________________________________

_______________________________________________________________________

12. Способ связи:

а) телефон ____________________________________________________________

б) адрес электронной почты (при наличии) ______________________________

13. Место оказания услуги:

а) субъект Российской Федерации _______________________________________

б) центр занятости населения __________________________________________

Подтверждение данных:

Я подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных

в целях принятия решения по настоящему обращению и предоставления

государственных услуг в области содействия занятости населения, в том

числе на:

- направление данного обращения в государственный орган,

государственные учреждения службы занятости населения или

должностному лицу, в компетенцию которых входит решение поставленных

в обращении вопросов;

- передачу моих персональных данных третьим лицам в целях принятия

решения по настоящему обращению и предоставления государственных

услуг в области содействия занятости.

Я предупрежден, что в случае получения сведений (рекомендаций) из

учреждения МСЭ об отсутствии нуждаемости инвалида в сопровождении при

содействии занятости, центр занятости населения может отказать в

предоставлении государственной услуги.

Я предупрежден, что в случае отсутствия сведений об имеющихся

ограничениях жизнедеятельности, о показанных или противопоказанных видах

трудовой деятельности, рекомендуемых условиях труда, указанных в ИПРА,

центр занятости населения может отказать в предоставлении

государственной услуги.