Приложение 1. Заявление

ОБРАЗЕЦ

Бережковская наб., 30, корп. 1

Москва, Г-59, ГСП-5, 123995

Федеральный орган

исполнительной власти

по интеллектуальной

собственности

от ___________________________

Адрес для переписки __________

______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу продлить срок действия регистрации товарного знака,

свидетельство на товарный знак N ________________.

Настоящим также уведомляю, что моим патентным поверенным

является ________________________________________________________,

(указывается Ф.И.О. патентного поверенного,

его регистрационный номер)

который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые

действия, связанные с продлением срока действия свидетельства на

товарный знак.

Приложение:

1. Свидетельство на товарный знак N ___________________;

2. Документ об уплате пошлины;

3. Доверенность или ее копия, выданная правообладателем

патентному поверенному.

Подпись

М.П. Дата