Приложение N 2. Акт о выполнении действий по совершению сделки, в том числе путем заключения основанного на риске соглашения о выигрыше, получения выигрыша по результатам азартной игры с использованием наличных денежных средств и (или) электронных средств платежа, и заключения договора об участии в лотерее, получения выигрыша по результатам розыгрыша призового фонда лотереи с использованием наличных денежных средств и (или) электронных средств платежа

Приложение N 2

к Регламенту выполнения действий

по совершению сделки, в том числе

путем заключения основанного на риске

соглашения о выигрыше, получения

выигрыша по результатам азартной

игры с использованием наличных

денежных средств и (или) электронных

средств платежа, и заключения договора

об участии в лотерее, получения

выигрыша по результатам розыгрыша

призового фонда лотереи с использованием

наличных денежных средств и (или)

электронных средств платежа

(наименование федерального органа исполнительной власти)

"__" _______________ 20__ г.

(место составления акта)

(дата составления акта)

(время составления акта)

Акт

о выполнении действий по совершению сделки, в том числе путем заключения основанного на риске соглашения о выигрыше, получения выигрыша по результатам азартной игры с использованием наличных денежных средств и (или) электронных средств платежа, и заключения договора об участии в лотерее, получения выигрыша по результатам розыгрыша призового фонда лотереи с использованием наличных денежных средств и (или) электронных средств платежа

Действия по совершению сделки проведены в отношении _____________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, иностранного лица, адрес места нахождения, адрес места фактического осуществления деятельности) (при наличии)

На основании:

(дата и номер решения о выполнении действий по совершению сделки)

Должностное лицо, проводившее действия по совершению сделки: _____________

(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество и должность должностного лица)

В ходе действий по совершению сделки приобретены услуги: __________________

(сведения об услугах, приобретенных в ходе действий по совершению сделки)

Сведения о способах приобретения услуг (об используемом способе наличным/безналичным расчетом, а также о способе идентификации средства платежа):

(наличный, безналичный расчет; при применении безналичной формы оплаты указываются сведения о способе безналичного расчета и реквизиты средства платежа)

Сведения о выявленных нарушениях законодательства Российской Федерации (об их отсутствии): ____________________________________________________________

(указываются сведения о выявленных нарушениях при приобретении услуг с указанием положений актов, нарушения которых установлены, либо об отсутствии нарушений)

При проведении действий по совершению сделки использовалась: ______________

(сведения об использовании видеозаписи, иных способов фиксации выполнения действий по совершению сделки)

К акту прилагаются: ______________________________________________________

(должность, классный чин должностного лица, проводившего действия по совершению сделки)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество)

(отчество указывается при наличии)