Приложение. Акт возврата образцов лекарственных средств (Форма)

Акт

возврата образцов лекарственных средств

Дата отбора образцов: ____________

В соответствии с решением Росздравнадзора (территориального органа

Росздравнадзора) от __________ N __________ о проведении контрольного

(надзорного) мероприятия по федеральному государственному контролю

(надзору) в сфере обращения лекарственных средств: выездная проверка/

выборочный контроль качества лекарственных средств (нужное подчеркнуть)

должностными лицами Росздравнадзора (территориального органа

Росздравнадзора):

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)

возвращены _______________________________________________________________,

(наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество

(при наличии) индивидуального предпринимателя, у которого

проводился отбор проб (образцов) лекарственных средств)

расположенному по адресу: ________________________________________________,

ранее отобранные пробы (образцы) лекарственных средств, спектры которых

совпали с эталонными спектрами, установленными в соответствии

с фармакопейными требованиями:

Подписи должностных лиц Росздравнадзора (территориального органа

Росздравнадзора): ______________ __________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

______________ __________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

______________ __________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Руководитель юридического лица

(должность, фамилия, имя, отчество

(при наличии) или фамилия, имя, ________________ ________________

отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя