Приложение 1. Заявка команды

Приложение 1

Заявка команды _________________________________________

(название субъекта Российской Федерации)

на участие в ________________________

в возрастной группе __________________________

__________________________________________________________

(место и сроки проведения соревнования)

N п/п	Фамилия, имя, отчество спортсменов (полностью)	Дата рождения (день, месяц, год)	Фамилия, И.О. личного тренера	Допуск спортсмена к участию в соревновании (подпись и печать спортивного врача на каждой строке)
1
2
3
4

Фамилия И.О. Руководитель органа исполнительной

спортивного врача ______________ власти субъекта Российской Федерации

в области физической культуры и спорта

Всего допущено ________ человек ______________________________________

(название организации)

Подпись врача _________ ______________________________________

(должность, фамилия, И.О. руководителя)

Печать медицинского учреждения _________________

подпись и печать

организации

Руководитель региональной

спортивной федерации

Фамилия, телефон и подпись

ответственного лица, подавшего заявку

_____________ _____________

(фамилия) (телефон)

_____________ "__" _____ 202_ г.

(подпись)