Обезболивание

- При наличии болевого синдрома для уменьшения его выраженности и снижения риска развития делирия всем пациентам с ППОБК рекомендуется обеспечить неотложную и полноценную анальгезию [122, 128].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии:

Для снижения выраженности болевого синдрома целесообразно выполнить обезболивание в максимально ранние сроки после поступления в стационар, и не позднее 30 минут после поступления.

Боль является одним из ведущих элементов, составляющих симптомокомплекс, развивающийся вследствие ППОБК. Кроме того, боль играет одну из ведущих ролей в патогенезе развития делириозного синдрома [52, 168]. Скорейшая стабильная фиксация костных фрагментов или эндопротезирование позволяют значительно уменьшить травмагенный болевой синдром. При этом в течение периоперационного периода обязательно проведение медикаментозной анальгезии с учетом выраженности болевого синдрома.

- Для измерения интенсивности боли пациентам с ППОБК рекомендуется использовать использовать Цифровую рейтинговую шкалу (Приложение Г4) и Вербальную рейтинговую шкалу (Приложение Г5) [97, 163].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

- Пожилые пациенты с ППОБК могут затрудняться определить интенсивность боли по шкале ЦРШ. В таком случае рекомендуется использовать вербальную рейтинговую шкалу (ВРШ) [107]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии:

Длительность оценки интенсивности боли по ЦРШ или ВРШ занимает меньше 1 мин.

- Оценка интенсивности боли у пациентов с когнитивными нарушениями, при остром делириозном синдроме или при неврологической патологии наиболее трудна, но это не означает, что эти больные не нуждаются в анальгезии. Таким пациентам рекомендуется превентивное обезболивание путем парентерального введения парацетамола** [63].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии:

Показатель интенсивности боли по ЦРШ или ВРШ должен быть указан в истории болезни.

Знаком ** обозначаются препараты входящие в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 28 февраля 2019 г. N 103н "Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации" [14].

- Оценку интенсивности болевого синдрома рекомендуется производить:

- немедленно при поступлении;

- через 30 минут после проведения первичных анальгезических мероприятий;

- через 1 час после поступления в отделение травматологии или отделение реанимации и интенсивной терапии [128, 146].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Адекватное обезболивание рекомендуется обеспечить каждому пациенту с подозрением на ППОБК до выполнения любых болезненных манипуляций, таких, как перекладывание пациента с каталки на каталку или с каталки на стол рентгеновского аппарата. Перед проведением диагностических мероприятий следует убедиться в достаточности анальгетического эффекта (например, безболезненности пассивной наружной ротации травмированной нижней конечности) [122, 128].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: При решении вопроса о потребности в обезболивании необходимо ориентироваться на критерии максимально допустимой интенсивности боли (пороги вмешательства). В частности, максимально допустимая интенсивность боли в покое - 3 балла по ЦРШ (слабая боль по ВРШ).

Принцип ступенчатой анальгетической терапии (подход при лечении боли, рекомендуемый ВОЗ) заключается в назначении при слабой боли - парацетамола** [63], НПВП [122]; при умеренной боли - опиоидов (например трамадол**); при болевом синдроме сильной интенсивности, не купируемом другими лекарственными средствами - морфин** 10 мг подкожно, максимальная суточная доза 50 мг [32, 128].

- Всем пациентам поступившим в стационар, рекомендуется применять парацетамол** [63] или НПВП для анальгезии при ППОБК [122].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: На сегодняшний день наиболее широко распространенным методом анальгезии при ППОБК является парентеральное введение парацетамола** [32, 63, 128]

- НПВП рекомендуется применять с осторожностью, особенно у пожилых пациентов [32].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Кроме НПВП могут применяться опиоиды, обладающие центральным действием, со средней (по сравнению с морфином**) анальгетической активностью, например, трамадол**, но их применение ограничено у пациентов пожилого возраста с когнитивными нарушениями ввиду угнетающего действия на нервную систему.

Следует учитывать, что применение опиоидов с целью анальгезии может иметь непредсказуемые последствия у пациентов с ППОБК вследствие отягощения преморбидной сосудистой патологии и когнитивного дефицита. Применение опиоидов может повлечь за собой нарушение дыхания, парез кишечника, запоры и, в более редких случаях, выраженную тошноту и рвоту в сочетании с неврологической патологией, что в некоторых случаях может привести к возникновению аспирационной пневмонии [122]. Назначение опиоидов возможно лишь при неэффективности парацетамола** или НПВП.

На основании всего вышеизложенного, возможно рекомендовать следующую схему предоперационной анальгезии у пациентов с ППОБК в условиях стационаров РФ:

1 - 3 балла по шкале ЦРШ (слабая боль по ВРШ) - анальгезия не требуется.

4 - балла по шкале ЦРШ (умеренная боль по ВРШ) - парацетамол** [63] по 1 г внутривенно инфузионно в течение 15 мин 2 - 3 раза в сутки.

5 - 6 баллов по шкале ЦРШ (сильная боль по ВРШ) - парацетамол** [63] по 1 г внутривенно инфузионно в течение 15 мин 3 - 4 раза в сутки и при болевом синдроме сильной интенсивности, не купируемом другими лекарственными средствами опиоиды: трамадол** по 100 мг внутримышечно или внутривенно 2 - 3 раза в сутки или тримеперидин** по 20 мг 2 раза в сутки внутримышечно [32].

7 и более баллов по шкале ЦРШ (очень сильная и нестерпимая боль по ВРШ) - при болевом синдроме сильной интенсивности, не купируемом другими лекарственными средствами возможно применять морфин** 10 мг подкожно, максимальная суточная доза 50 мг [32].

Обезболивание в стационаре проводится с учетом анальгезии, выполненной службой скорой медицинской помощи.

- Пациентам с выраженными когнитивными нарушениями, при отсутствии противопоказаний, рекомендуется ввести парацетамол** или НПВП в стандартной дозировке уже при поступлении в ПО [128].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)