Медиальные переломы Garden I - II, Pauwels I

- К переломам ШБК типа Garden I - II (Pauwels I) относят вколоченные переломы с вальгусным смещением и переломы без смещения отломков. Эти типы переломов ШБК характеризуются благоприятным прогнозом консолидации отломков ввиду их стабильности и минимальных нарушений кровоснабжения головки БК [128]. Тем не менее, из-за высокого (31%) риска вторичных смещений рекомендуется применение активной хирургической тактики с остеосинтезом костных фрагментов [60].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 3)

- При остеосинтезе преломов ШБК типов Garden I и II рекомендуется использовать введенные параллельно спонгиозные канюлированные винты*** с шайбами, системой динамического бедренного винта (винт костный динамический***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***), три винта костных динамических, введенных параллельно, фиксированных в пластине (винт костный динамический***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***). Метаанализ результатов 25 рандомизированных контролируемых исследований, включавший оценку исходов лечения 4925 пациентов, не выявил преимуществ спонгиозных канюлированных винтов по отношению к динамическому бедренному винту [136].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: По данным публикаций [7, 137] три винта костных динамических, введенных параллельно, фиксированных в пластине (винт костный динамический***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***) при остеосинтезе преломов ШБК типа Garden I - II имеют преимущество перед всеми остальными фиксаторами за счет деротационной и угловой стабильности конструкции.

Алгоритм выбора тактики лечения переломов шейки бедренной кости приведен в Приложении Б3.

- Не рекомендуется использовать трехлопастные гвозди или Г-образные пластины (пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***) для фиксации костных отломков при медиальных переломах ШБК без смещения [29].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

Медиальные переломы типа Garden III - IV (Pauwels II - III)

К медиальным переломам Garden III - IV (Pauwels II - III) относят переломы ШБК с неполным варусным и/или полным смещением с разобщением отломков. Такие переломы имеют неблагоприятный прогноз сращения вследствие нарушения кровоснабжения головки БК, однако у пациентов моложе 60 лет возможно выполнение остеосинтеза по экстренным показаниям.

- Пациентам моложе 60 лет рекомендуется выполнять остеосинтез с использованием трех спонгиозных канюлированных винтов***, системы динамического бедренного винта (винт костный динамический***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***), или трех винтов костных динамических, введенных параллельно, фиксированных в пластине (винт костный динамический***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***). Доказаны одинаковые исходы результатов применения трех спонгиозных канюлированных винтов*** и системы динамического бедренного винта (даже без дополнительного деротационного винта) [187]. Три винта костных динамических, введенных параллельно, фиксированных в пластине (винт костный динамический***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***) имеют преимущество за счет осевой и ротационной стабильности винтов в пластине [7, 136, 137].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 1)

- Фиксацию тремя винтами костными динамическими, введенными параллельно, фиксированными в пластине (винт костный динамический***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***) при переломах Garden III, рекомендуется рассматривать, как возможную альтернативу эндопротезированию*** у пациентов с высоким риском возникновения осложнений эндопротезирования [7, 137].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Оценка результатов исследований остеосинтеза тремя винтами костными динамическими, введенными параллельно, фиксированными в пластине (винт костный динамический***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***) при переломах Garden III у пациентов старше 60 лет продемонстрировала частоту осложений 13%, при этом у 60% пациентов с несращением перелома ШБК, головка БК сохраняла свою жизнеспособность и в сочетании с металлоконструкцией выполняла функцию "биопротеза", что позволило исключить появление болей, функциональных нарушений, в связи с чем больные отказывались от проведения ревизионных операций [7, 137].

- Рандомизированные проспективные исследования и метаанализ РКИ [43, 61, 72, 94, 98, 153, 154] сравнения результатов эндопротезирования*** (биполярного и/или тотального) и остеосинтеза (введенными параллельно тремя спонгиозными канюлированными винтами*** или системой DHS (винт костный динамический***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***) при лечении переломов типа Garden III и IV у пожилых пациентов показали, что доля осложнений после выполнения остеосинтеза ШБК составила от 34.4% до 50%, что потребовало выполнения повторных операций в 30 - 43% наблюдений. Лучшие результаты наблюдались у пациентов, которым было выполнено эндопротезирование*** (частота повторных операций, выраженность болевого синдрома, субъективная удовлетворенность пациента качеством жизни после операции, функциональные результаты и частота развития осложнений). Пациентам этой группы рекомендуется выполнять эндопротезирование***. [43, 61, 72, 94, 98, 153, 154].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Эндопротезирование в качестве метода хирургического лечения может быть выбрано при неспособности пациента ходить с дозированной нагрузкой в послеоперационном периоде.

Приведенные исследования [43, 61, 72, 94, 98, 153, 154] показали отсутствие статистически значимых различий в уровне смертности в первые 12 месяцев после операции остеосинтеза или эндопротезирования, однако, несмотря на отсутствие различий в уровне смертности при остеосинтезе и эндопротезировании (61/226 и 63/229, p = 0.91), определена тенденция к увеличению выживаемости при остесинтезе у более возрастных и менее активных пациентов.