Приложение. Проверочный лист (список контрольных вопросов, ответы на которые свидетельствуют о соблюдении или несоблюдении контролируемым лицом обязательных требований), применяемый Федеральной службой по надзору в сфере природопользования и ее территориальными органами при осуществлении федерального государственного экологического контроля (надзора) (Форма)

1. Наименование вида федерального государственного контроля (надзора),

включенного в единый реестр видов федерального государственного контроля

(надзора): федеральный государственный экологический контроль (надзор) (за

исключением федерального государственного экологического контроля

(надзора), осуществляемого подразделениями Федеральной службы безопасности

Российской Федерации на объектах, подведомственных Федеральной службе

безопасности Российской Федерации).

2. Наименование контрольного (надзорного) органа: ____________________.

3. Реквизиты нормативного правового акта об утверждении формы

проверочного листа: _______________________________________________________

4. Вид контрольного (надзорного) мероприятия: _________________________

5. Дата заполнения проверочного листа: ________________________________

6. Объект федерального государственного контроля (надзора), в отношении

которого проводится контрольное (надзорное) мероприятие:

___________________________________________________________________________

7. Сведения о контролируемом лице:

фамилия, имя и отчество (при наличии) гражданина или индивидуального

предпринимателя: __________________________________________________________

идентификационный номер налогоплательщика гражданина или

индивидуального предпринимателя и (или) основной государственный

регистрационный номер индивидуального предпринимателя: ____________________

адрес регистрации по месту жительства (пребывания) гражданина или

индивидуального предпринимателя: __________________________________________

наименование юридического лица: _______________________________________

идентификационный номер налогоплательщика юридического лица и (или)

основной государственный регистрационный номер: ___________________________

адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица

(его филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений):

___________________________________________________________________________

8. Место (места) проведения контрольного (надзорного) мероприятия с

заполнением проверочного листа: ___________________________________________

9. Реквизиты решения контрольного (надзорного) органа о проведении

контрольного (надзорного) мероприятия, подписанного уполномоченным

должностным лицом контрольного (надзорного) органа:

дата _____________ N ________

должностное лицо, подписавшее решение: ________________________________

10. Учетный номер контрольного (надзорного) мероприятия: ______________

11. Должность, фамилия и инициалы должностного лица контрольного

(надзорного) органа, в должностные обязанности которого в соответствии с

положением о виде федерального государственного контроля (надзора),

должностным регламентом или должностной инструкцией входит осуществление

полномочий по виду федерального государственного контроля (надзора), в том

числе проведение контрольных (надзорных) мероприятий, проводящего

контрольное (надзорное) мероприятие и заполняющего проверочный лист (далее

- инспектор): _____________________________________________________________