Приложение N 1. Оценочный лист, в соответствии с которым проводится оценка соответствия соискателя лицензии или лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении деятельности по перевозкам внутренним водным транспортом, морским транспортом опасных грузов (Форма)

Федеральная служба по надзору в сфере транспорта

Оценочный лист,

в соответствии с которым проводится оценка соответствия

соискателя лицензии или лицензиата лицензионным требованиям

при осуществлении деятельности по перевозкам внутренним водным

транспортом, морским транспортом опасных грузов

1. На основании: ______________________________________________________

(реквизиты решения уполномоченного должностного лица

лицензирующего органа, реквизиты нормативного

правового акта об утверждении формы оценочного листа)

была проведена оценка соответствия соискателя лицензии или лицензиата

лицензионным требованиям при осуществлении деятельности по перевозкам

внутренним водным транспортом, морским транспортом опасных грузов (далее

соответственно - оценка соответствия, деятельность по перевозкам опасных

грузов).

2. В отношении: _______________________________________________________

(наименование юридического лица; фамилия, имя,

отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

3. По адресу/адресам: _________________________________________________

___________________________________________________________________________

(место проведения оценки соответствия с заполнением оценочного листа

и (или) указание на используемые юридическим лицом, индивидуальным

предпринимателем производственные объекты)

4. Оценочный лист составлен: __________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

_______________________________________________________________________

5. Должностное лицо, проводящее оценку соответствия и заполняющее

оценочный лист: ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность должностного

лица, проводившего оценку соответствия и заполняющего оценочный лист)

_______________________________________________________________________

6. Списки контрольных вопросов, ответы на которые должны

свидетельствовать о соответствии соискателя лицензии или лицензиата

лицензионным требованиям при выполнении работ:

1) по перевозкам внутренним водным транспортом опасных грузов, в том

числе с использованием маломерных судов;

2) по перевозкам морским транспортом опасных грузов, в том числе с

использованием маломерных судов.