Приложение N 4. Проверочный лист (список контрольных вопросов, ответы на которые свидетельствуют о соблюдении или несоблюдении контролируемым лицом обязательных требований), применяемый Федеральным медико-биологическим агентством, его территориальными органами и его подведомственными федеральными государственными учреждениями при проведении планового контрольного (надзорного) мероприятия (рейдового осмотра, выездной проверки) при осуществлении федерального государственного санитарно-эпидемиологического контроля (надзора) за соблюдением обязательных санитарно-эпидемиологических требований при предоставлении гостиничных услуг (Форма)

Проверочный лист

(список контрольных вопросов, ответы на которые

свидетельствуют о соблюдении или несоблюдении контролируемым

лицом обязательных требований), применяемый Федеральным

медико-биологическим агентством, его территориальными

органами и его подведомственными федеральными

государственными учреждениями при проведении планового

контрольного (надзорного) мероприятия (рейдового осмотра,

выездной проверки) при осуществлении федерального

государственного санитарно-эпидемиологического контроля

(надзора) за соблюдением обязательных

санитарно-эпидемиологических требований при предоставлении

гостиничных услуг

Настоящая форма проверочного листа (список контрольных вопросов, ответы

на которые свидетельствуют о соблюдении или несоблюдении контролируемым

лицом обязательных требований) применяется Федеральным медико-биологическим

агентством, его территориальными органами и его подведомственными

федеральными государственными учреждениями при проведении планового

контрольного (надзорного) мероприятия (рейдового осмотра, выездной

проверки) при осуществлении федерального государственного

санитарно-эпидемиологического контроля (надзора) за соблюдением

обязательных санитарно-эпидемиологических требований при предоставлении

гостиничных услуг.

1. Наименование вида контроля, включенного в единый реестр видов

федерального государственного контроля (надзора):

___________________________________________________________________________

2. Наименование контрольного (надзорного) органа:

___________________________________________________________________________

3. Наименование и реквизиты нормативного правового акта об утверждении

формы проверочного листа:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Вид контрольного (надзорного) мероприятия:

___________________________________________________________________________

5. Дата заполнения проверочного листа _________________________________

6. Объект контроля (надзора), в отношении которого проводится

контрольное (надзорное) мероприятие

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального

предпринимателя, его идентификационный номер налогоплательщика и (или)

основной государственный регистрационный номер индивидуального

предпринимателя, адрес регистрации индивидуального предпринимателя,

наименование юридического лица, его идентификационный номер

налогоплательщика и (или) основной государственный регистрационный номер,

место нахождения юридического лица, адрес юридического лица (его филиалов,

представительств, обособленных структурных подразделений), являющегося

контролируемым лицом:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Место (места) проведения контрольного (надзорного) мероприятия с

заполнением проверочного листа:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Реквизиты решения контрольного (надзорного) органа о проведении

контрольного (надзорного) мероприятия, подписанного уполномоченным

должностным лицом контрольного (надзорного) органа:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

10. Учетный номер контрольного (надзорного) мероприятия:

___________________________________________________________________________

11. Должность, фамилия и инициалы должностного лица контрольного

(надзорного) органа, в должностные обязанности которого в соответствии с

положением о виде контроля, должностным регламентом или должностной

инструкцией входит осуществление полномочий по виду контроля, в том числе

проведение контрольных (надзорных) мероприятий, проводящего контрольное

(надзорное) мероприятие и заполняющего проверочный лист:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________