Приложение N 11. Проверочный лист (список контрольных вопросов, ответы на которые свидетельствуют о соблюдении или несоблюдении контролируемым лицом обязательных требований), применяемого Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, ее территориальными органами и федеральными государственными учреждениями при проведении планового контрольного (надзорного) мероприятия (рейдового осмотра, выездной проверки) при осуществлении федерального государственного санитарно-эпидемиологического контроля (надзора) за соблюдением санитарно-эпидемиологических требований при предоставлении услуг аптечными организациям (Форма)

Проверочный лист

(список контрольных вопросов, ответы на которые

свидетельствуют о соблюдении или несоблюдении контролируемым

лицом обязательных требований), применяемого Федеральной

службой по надзору в сфере защиты прав потребителей

и благополучия человека, ее территориальными органами

и федеральными государственными учреждениями при проведении

планового контрольного (надзорного) мероприятия (рейдового

осмотра, выездной проверки) при осуществлении федерального

государственного санитарно-эпидемиологического контроля

(надзора) за соблюдением санитарно-эпидемиологических

требований при предоставлении услуг аптечными организациям

1. Наименование вида контроля, включенного в единый реестр видов

федерального государственного контроля (надзора):

__________________________________________________________________________.

2. Наименование контрольного (надзорного) органа:

__________________________________________________________________________.

3. Реквизиты нормативного правового акта об утверждении формы

проверочного листа:

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

4. Вид контрольного (надзорного) мероприятия:

__________________________________________________________________________.

5. Дата заполнения проверочного листа: _______________________________.

6. Объект государственного контроля (надзора), в отношении которого

проводится контрольное (надзорное) мероприятие:

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

7. Фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального

предпринимателя, его идентификационный номер налогоплательщика и (или)

основной государственный регистрационный номер индивидуального

предпринимателя, адрес регистрации индивидуального предпринимателя,

наименование юридического лица, его идентификационный номер

налогоплательщика и (или) основной государственный регистрационный номер,

адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица (его

филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений),

являющихся контролируемыми лицами:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

8. Место (места) проведения контрольного (надзорного) мероприятия с

заполнением проверочного листа:

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

9. Реквизиты решения контрольного (надзорного) органа о проведении

контрольного (надзорного) мероприятия, подписанного уполномоченным

должностным лицом контрольного (надзорного) органа:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

10. Учетный номер контрольного (надзорного) мероприятия:

__________________________________________________________________________.

11. Должность, фамилия и инициалы должностного лица контрольного

(надзорного) органа, в должностные обязанности которого в соответствии с

положением о виде контроля, должностным регламентом или должностной

инструкцией входит осуществление полномочий по виду контроля, в том числе

проведение контрольных (надзорных) мероприятий, проводящего контрольное

(надзорное) мероприятие и заполняющего проверочный лист:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.