Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

X. Подписи Сторон

Территориальный фонд:

Медицинская организация:

(подпись)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность уполномоченного лица)

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность уполномоченного лица)