Свидетельство о расторжении брака

Изображение Государственного герба

Российской Федерации

Место

для нанесения СВИДЕТЕЛЬСТВО

штрихового кода О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА

___________________________________________________________________________

(фамилия)

___________________________________________________________________________

(имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

(гражданство)

"__" _________________ ____ г. ___________________________________

(дата рождения) (национальность)

___________________________________________________________________________

(место рождения)

и _________________________________________________________________________

(фамилия)

___________________________________________________________________________

(имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

(гражданство)

"__" _________________ ____ г. ___________________________________

(дата рождения) (национальность)

___________________________________________________________________________

(место рождения)

расторгли брак, о чем __________ года ___________ месяца ____________ числа

составлена запись акта о расторжении брака N ______________________________

После расторжения брака присвоена фамилия:

ему (ей): _________________________________________________________________

Брак прекращен ____________________________________________________________

(число, месяц, год)

на основании ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Место государственной регистрации _________________________________________

(код и наименование органа, которым

___________________________________________________________________________

произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)

___________________________________________________________________________

Место выдачи свидетельства ________________________________________________

(код и наименование органа, которым выдано

___________________________________________________________________________

свидетельство о государственной регистрации акта гражданского состояния)

___________________________________________________________________________

Свидетельство выдано ______________________________________________________

(фамилия)

___________________________________________________________________________

(имя, отчество (при наличии)

Дата выдачи "__" ________________ ____ г.

МП

Руководитель

(уполномоченный работник) _________________________________________

Серия, номер