3. Информация об уполномоченном представителе Заявителе

3. Информация об уполномоченном представителе Заявителя

3.1.

Полное наименование (фамилия, имя, отчество (при наличии)

3.2.

Адрес в пределах места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя), телефон, ИНН/ОГРН (ОГРНИП)

3.3.

Адрес электронной почты (при наличии)

3.4.

Документ, удостоверяющий полномочия представителя (с указанием даты и N)

3.5.

Контактное лицо (фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон, адрес)

Заявление подано: "__" __________ 20__ г.

Заявление представил:

_______________ _____________________________ ____________ М.П.

(должность) (фамилия, имя, отчество (подпись) (при наличии)

(при наличии)