Приложение N 4. Медицинское заключение о допуске спортсменов спортивной команды к участию в спортивном мероприятии

Приложение N 4

Форма утверждена приказом Министерства здравоохранения

Российской Федерации от 23 октября 2020 г. N 1144н

Название медицинской организации, штамп

Телефон, электронная почта

Медицинское заключение о допуске спортсменов спортивной команды

к участию в спортивном мероприятии

Реестровый номер заключения _________________________

Название спортивной команды _______________________________________________

___________________________________________________________________________

Спортивная организация ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Вид спорта/спортивная дисциплина __________________________________________

___________________________________________________________________________

Количество спортсменов _______________________________

N п/п	Фамилия Имя Отчество (при наличии отчества)	Дата рождения	Реестровый номер спортсмена	Реестровый номер индивидуального медицинского заключения, срок действия	допущен/ не допущен

Дата выдачи медицинского заключения _______________________________________

Ответственное лицо медицинской организации ____________/__________________/

Подпись Фамилия, инициалы

Печать организации